研究亮点

• 比例辅助通气（PAV+）与传统压力支持通气（PSV）相比，未显著缩短机械通气患者成功脱机的时间。
• 两组在90天死亡率、再插管率、气管造口率和无机械通气天数方面差异不大。
• 使用PAV+组患者镇静剂用量有下降趋势，提示潜在利于减少镇静需求与谵妄发生。

研究综述

机械通气患者的顺利脱机是ICU管理中的关键环节，既关系到患者预后，也影响医疗资源使用。比例辅助通气（PAV+）通过按患者呼吸努力调整辅助力度，有理论优势改善患者-呼吸机同步性，减少呼吸肌萎缩，从而可能缩短机械通气时间。《新英格兰医学杂志》（NEJM）2025年6月13日发表的PROMIZING国际多中心随机对照试验，选取了在机械通气至少24小时后但尚未脱机的成人患者，比较在早期部分通气支持时采用PAV+与PSV两种通气模式对脱机时间及相关结局的影响。此次研究涵盖加拿大、法国、西班牙、希腊、意大利、阿根廷及沙特阿拉伯的23个中心，共纳入573名患者。

研究背景及现状

全球每年约有2000万人接受侵入性机械通气，其中近35%存在困难或延长的脱机过程，甚至死亡。延长的机械通气时间不仅增加并发症风险、死亡率和医疗费用，还可能导致呼吸肌萎缩与长期功能损害。尽管指南推荐每日停用镇静及进行自发呼吸试验（SBT）以促进脱机，但实施程度参差不齐，且最佳通气模式尚未确定。传统PSV模式因呼吸机辅助压力固定，可能导致呼吸肌过度辅助、肌肉萎缩及患者-呼吸机不同步。PAV+则通过实时测量呼吸系统阻力与顺应性，按患者呼吸努力比例辅助，理论上可保持呼吸肌活动，提升同步性，减少镇静。此前小样本及短期生理研究证实其益处，但对临床结局影响仍存不确定性。PROMIZING试验旨在填补这一空白。

研究方法概述

本研究为开放标签、多中心随机对照试验，成人ICU患者机械通气≥24小时且可接受部分支持但尚未准备脱机。患者随机分配接受PAV+或PSV通气调节。PAV+辅助通过调整“增益”维持呼吸肌压力在5-10 cmH2O的正常范围内；PSV调节辅助压力以达到正常呼吸频率（12-35次/分）及潮气量（5-10 ml/kg理想体重）。所有患者每日评估脱机条件，均按统一标准执行SBT，确保可比性。主要终点为随机化至成功脱机的时间（脱机定义为拔管或彻底断开机械通气，且保持7天无机械通气）。次要终点涵盖ICU及医院活着出院时间，死亡率，通气相关并发症，镇痛镇静需求等。

主要研究结果

• 试验共随机573例患者（287例PAV+，286例PSV），两组基线临床特征相近，绝大多数患者无显著老年虚弱，但多伴有中度或以上合并症。47.5%患者因呼吸疾患入院，主要为肺炎和ARDS。
• 主要终点结果显示，PAV+组中位成功脱机时间为7.3天（95% CI 6.2-9.7），PSV组为6.8天（95% CI 5.4-8.8），组间差异无统计学意义（P=0.58，HR 0.96，95% CI 0.80-1.15）。
• 两组患者在ICU存活出院、中位住院出院时间、机械通气无依赖天数、中止镇静剂及阿片类镇痛剂使用量变化及90天死亡率（PAV+ 29.6% vs PSV 26.6%）上无差别。
• 再插管率（PAV+ 22.2% vs PSV 23.3%）、气管造口率（PAV+ 20.9% vs PSV 19.2%）亦接近。
• PAV+组镇静剂使用呈减少趋势，尤其是苯二氮卓类药物，且谵妄评估显示谵妄发生率略低，但数据不完整，需谨慎解释。
• 临床使用者对PSV通气模式的易用性评价高于PAV+，且PAV+组更频繁切换至控控模式辅助通气，这可能反映PAV+的操作复杂或医护人员熟悉度不足。
• 严重不良事件发生比例在两组相当（10.8% vs 9.8%），且极少数与试验干预直接相关。

主要及次要终点（部分） PAV+组（n=287） PSV组（n=286） 统计值（95%CI） P值 成功脱机时间中位数（天） 7.3 (6.2-9.7) 6.8 (5.4-8.8) HR 0.96 (0.80-1.15) 0.58 ICU活命出院时间中位数（天） 13.0 (10.7-15.2) 12.2 (9.9-14.1) HR 0.97 (0.80-1.17) - 医院存活出院时间中位数（天） 30.2 (27.0-35.5) 29.1 (25.4-37.9) HR 0.91 (0.75-1.12) - 28天机械通气无依赖天数中位数 19.9 (0.0-24.8) 20.5 (0.1-25.2) - - ICU死亡率 (%) 19.2 18.5 RR 1.03 (0.74-1.46) - 90天死亡率 (%) 29.6 26.6 RR 1.13 (0.83-1.54) - 再插管率 (%) 22.2 23.3 RR 0.93 (0.61-1.44) - 气管造口率 (%) 20.9 19.2 RR 1.12 (0.73-1.70) -

机械通气患者成功脱机、ICU及医院活命出院的累计发生率曲线（死亡为竞争风险）

研究价值与意义

PROMIZING试验代表迄今规模最大、方法最严谨的PAV+与PSV比较研究。其发现提醒我们，尽管PAV+从生理学角度展现诸多优势，且小型研究报告其能改善患者-呼吸机同步减少呼吸肌疲劳，临床结局改善并非必然。严格控制两组通气调节及脱机流程，最大限度保证了组间唯一区别为通气模式本身，使结果更具说服力。结果显示，部分支持阶段的通气模式选择对机械通气时长影响有限，脱机成功可能更多受流程规范和综合管理影响，而非单一通气模式。研究同样揭示实际临床中PAV+操作复杂性及临床人员熟悉度的重要性。值得注意的是，PAV+组镇静剂使用减少及谵妄发生率倾向降低，为未来优化镇静管理和改善神经认知预后提供方向。

本研究具备雄厚的国际多中心支持，代表不同国家和医疗体系，增强了外推性。但也存在局限：试验未纳入“常规治疗”对照组，样本异质性大，试验开始时患者已机械通气约5天，未评估更早期应用PAV+的效果，且PAV+仅用了一种品牌的呼吸机。未来研究可聚焦于个体化PAV+参数优化、结合镇静深度管理策略、以及特殊高风险患者的潜在获益。

梅斯小编点评

PROMIZING试验为我们实际临床工作提供了宝贵参考：比例辅助通气并非万能灵药，其临床应用应结合具体患者状态及团队经验。尽管如此，其对减少镇静药物需求的潜在好处令人期待，有利于降低ICU谵妄和延长ICU住院时间。未来应开展更聚焦的病例亚组分析及更长远随访以明确其对患者生活质量及神经功能的影响。此外，培育医护人员对PAV+模式的熟练操作和学习，或将优化患者的通气体验和疗效。大家工作中也可尝试结合PROMIZING的流程严格管理脱机，确保脱机安全、高效。

原始出处

Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, et al. Proportional-Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 2025 Jun 13;[Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMoa2505708. Massachusetts Medical Society.

Tags： NEJM：比例辅助通气能否缩短机械通气时间？一项国际多中心RCT结果解读