围手术期卒中是一种严重的手术并发症，与高发病率、致残率和死亡率相关。它被定义为在手术期间或术后30天内发生的卒中。在大多数非心脏、非神经外科手术中，明显的围手术期缺血性卒中发生率约为0.1%至1%，但在心脏或大血管等高危手术中则上升至5%至10%。此外，在接受非心脏、非神经外科手术的患者中，高达10%可能发生隐性卒中（术后影像学检查发现的临床无症状梗死）。

围手术期卒中主要为缺血性而非出血性，与住院时间延长、功能独立丧失和围手术期死亡率显著升高相关。尽管手术技术和围手术期管理有所进步，但在过去20年中，围手术期卒中的发病率仍有所上升，主要原因是患者老龄化以及并存多种慢性疾病。

2025年5月30日，Stroke在线刊发来自美国布朗大学阿尔珀特医学院神经科的Shu Liqi领衔完成的综述，总结了围手术期卒中的关键危险因素、潜在机制、循证预防策略和管理方法，重点介绍了最新指南和相关研究。

1. 危险因素与分层

1.1 患者相关危险因素

多种患者特异性因素会增加围手术期卒中的可能性。既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史是最强的预测因素之一，尤其是在既往卒中发生在过去9个月内的情况下。卒中风险也随着年龄的增长而独立增加，尤其是在65岁以后，85岁以上患者的风险最高。慢性血管疾病，如高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病，通过促进动脉粥样硬化和内皮功能障碍来增加风险。女性性别与围手术期卒中风险较高的关联存在不一致性，可能是由于绝经后动脉粥样硬化加速所致，尽管研究结果有所不同。心房颤动（AF）、左心室血栓或严重心力衰竭等心脏疾病由于其栓塞潜力显著增加卒中风险，围手术期中断抗凝治疗会进一步加剧这种风险。其他因素包括严重的颈动脉狭窄（尤其是高度狭窄和有症状的情况），这会在手术期间极大地增加栓塞和低灌注风险。颅内动脉狭窄可能也会增加风险（尽管证据有限），此类患者需接受强化药物治疗。此外，卵圆孔未闭可能通过反常栓塞轻微增加卒中风险。一些证据表明，伴有先兆的偏头痛可能通过增强脑血管反应性或促血栓形成机制使围手术期卒中风险略有增加。

1.2 手术相关危险因素

某些类型的手术本身就具有较高的卒中风险。心脏手术，尤其是冠状动脉旁路移植术和瓣膜置换术，围手术期卒中发生率较高（约1%至3%），在复杂的主动脉弓手术中超过5%。这些手术涉及心脏和大血管的操作，可能会使动脉粥样硬化斑块或血栓脱落；此外，体外循环可能诱发促炎和高凝状态，进一步增加卒中风险。相比之下，经皮冠状动脉介入治疗的卒中风险（约0.5%）低于冠状动脉旁路移植术。尽管关于微创心脏手术（二尖瓣和主动脉瓣手术）的卒中风险在研究中结果不一致，但经导管主动脉瓣置换术后无症状梗死更为常见。

大血管手术，如开腹主动脉瘤修复术或颈动脉血运重建术，由于直接的血管操作和潜在的斑块栓塞，也具有较高的卒中风险。历史上，颈动脉支架置入术的卒中发生率高于颈动脉内膜切除术，但最近的数据（如CREST-2注册研究）表明，支架置入术的安全性有所提高，卒中发生率约为1.6%至1.8%，与颈动脉内膜切除术相似。有症状的颈动脉狭窄患者风险尤其高。在无症状性颈动脉狭窄患者中，ACST-2试验报告称，支架置入术和内膜切除术在30天内任何致残性卒中或死亡的风险约为1%（包括非致残性卒中时约为2%-3%），两种手术之间无显著差异。值得注意的是，这些干预措施后无症状性缺血性病变很常见，颈动脉内膜切除术后5%-10%的患者会出现，颈动脉支架置入术后高达30%-50%的患者会出现。对于手术风险高的患者，经颈动脉血运重建术（一种较新的混合技术）已显示出类似良好的卒中结局（围手术期卒中约1%-2%）。

涉及颅内血管操作的神经外科手术具有一些最高的围手术期卒中风险。例如，未破裂动脉瘤的夹闭或栓塞术后卒中发生率在5%-12%之间，并伴有颅内出血的额外风险。无论肿瘤分级如何，颅内神经胶质瘤切除术的卒中发生率约为12%-16%。这些升高的发生率凸显了神经外科手术的复杂性和挑战。除了临床明显的卒中外，神经外科手术还与扩散加权磁共振成像检测到的无症状（隐性）梗死的高发生率相关——约15%-45%的患者在术后影像学检查中显示新的缺血性病变。

相比之下，非心脏、非血管手术的卒中风险通常低得多（约0.1%-1%），并且在这些情况下，围手术期卒中往往发生在具有多种潜在危险因素或接受急诊手术的患者中。急诊手术本身就是卒中的独立危险因素，可能是因为在紧急情况下几乎没有机会对术前医疗状况进行优化。表1总结了不同手术类型的围手术期卒中发生率。

表1 不同手术类型的围手术期卒中发生率

总体而言，典型的高卒中风险患者是患有多种血管合并症（如既往卒中、AF、冠状动脉或颈动脉疾病、肾功能不全）的老年患者，正在接受大手术。图1总结了识别高危个体的关键患者和手术相关风险分层因素。事实上，经过验证的风险分层工具（如围手术期卒中风险指数）表明，具有≥5个这些关键风险因素（如年龄≥62岁、卒中/TIA病史、慢性肺部疾病如COPD、肾功能衰竭）的患者围手术期卒中的几率显著升高，被视为高卒中风险患者。通过基于电子病历的临床决策支持系统主动识别和管理这些高卒中风险患者，可以促使及时进行术前神经科咨询或卒中专家评估，促进个性化干预并提高护理措施的依从性。已经开发了几种其他预测模型，这些模型结合了患者和手术变量，以帮助识别高卒中风险病例（表2）。这些模型包括ACS-NSQIP卒中风险模型、围手术期卒中风险指数和非心脏手术术后卒中评分（STRAS），它们都使用年龄、卒中/TIA病史、合并症和手术类型等因素来合理准确地预测围手术期卒中风险。对于心脏手术，胸外科医师协会2018年风险模型提供了特定手术的卒中风险估计，强调了根据手术背景调整风险预测的重要性。

图1 围手术期卒中的主要患者特异性和手术相关危险因素

表2 围手术期卒中风险评分

1.3 病理生理学

围手术期缺血性卒中主要由手术期间或术后触发的栓塞机制引起。术中对心脏、主动脉或大血管的操作可能会使血栓或动脉粥样硬化斑块碎片脱落，导致脑栓塞。心脏手术和血管手术通常会引发这种机制，但即使是非心脏手术也可能在易感患者中引发栓塞性卒中（例如通过AF或反常栓塞）。手术还会诱发全身炎症和短暂的高凝状态，加剧血栓栓塞风险。围手术期中断慢性抗凝或抗血小板治疗可能会使患者暂时失去保护，进一步放大这种风险。在卵圆孔未闭的患者中，胸腔内压力的突然升高或静脉血栓形成（如围手术期深静脉血栓形成）可能在手术期间或术后导致反常动脉栓塞。某些手术后（尤其是心脏手术，但也包括大型非心脏手术）新发AF很常见，当停止抗凝治疗时，左心房血栓的形成会急性增加卒中风险。

低灌注是另一个重要机制。术中低血压、大动脉夹闭或麻醉深度过深会减少脑血流量，可能导致脑分水岭或全脑缺血，尤其是在已有脑血管狭窄或侧支循环不良的患者中。因此，在关键手术期间，仔细的血流动力学管理对于维持足够的脑灌注至关重要。

围手术期出血性卒中虽然罕见，但可能由手术操作、抗凝治疗、术后高血压或既往存在的颅内病变引起。表3按发生时间分层总结了围手术期卒中的机制。

表3 围手术期卒中发生时间与机制

2. 术前风险评估与优化

所有手术患者，尤其是那些具有显著脑血管或心血管危险因素（如近期卒中、TIA、AF或颈动脉疾病）的患者，都需要进行彻底的术前卒中风险评估。对于择期手术，理想情况下应在缺血性卒中或TIA后至少推迟6个月（最佳9个月），因为在此期间复发风险显著下降。这种延迟的例外情况包括紧急手术，如颈动脉血运重建术、急性冠状动脉介入治疗和感染性心内膜炎手术。对于卒中风险特别高且手术获益不大的患者，可能需要重新考虑择期手术。

近期有症状的颈动脉狭窄（>70%）患者应考虑在其他大型择期手术前进行颈动脉血运重建术。然而，通常不建议对无症状患者进行常规预防性颈动脉血运重建术，除非存在特定临床情况（如对侧闭塞）。对于高卒中风险个体（如既往有卒中或颈动脉杂音提示动脉疾病的患者），有必要进行有针对性的术前神经学评估和颈动脉成像研究（超声或磁共振血管造影），以指导围手术期管理。另一方面，不建议对低风险或中等风险的无症状患者进行常规颈动脉筛查。手术患者无症状性颈动脉狭窄的最佳管理策略（药物治疗与预防性干预）有待正在进行的CREST-2试验的结果。

已知有主动脉粥样硬化或动脉瘤的患者也需要进行仔细的术前评估，以降低卒中风险。先进的成像技术，如CT血管造影、磁共振血管造影或经食管超声心动图，可以识别结构异常和高风险动脉粥样硬化斑块。建议使用计算机断层扫描血管造影或经食管超声心动图进行成像引导的术中策略，以优化主动脉夹和插管的放置，减少栓塞风险。

2.1 药物管理

围手术期抗血栓药物的管理涉及平衡卒中和出血风险，需要多学科协作和共同决策。对于因二级卒中预防（如既往缺血性卒中或TIA）而服用阿司匹林的患者，当前指南支持在围手术期持续服用阿司匹林，除非手术存在显著出血风险（如颅内、脊柱或大型肿瘤手术）。在这些情况下，阿司匹林通常在术前约7天停用。然而，如果抗血小板治疗的适应证是颈动脉或颅内支架，择期手术理想情况下应在支架置入后至少推迟6个月。如果不可避免地需要提前手术，可考虑根据心脏病学文献建议使用静脉坎格雷洛进行桥接。噻吩并吡啶类药物（如氯吡格雷）通常在术前5至7天停用。重要的是，如POISE-2试验所示，围手术期新发阿司匹林用于一级心血管预防由于出血风险增加而无明确益处，因此不建议使用。

因AF或机械心脏瓣膜而服用华法林或直接口服抗凝剂的患者需要个性化规划。通常，华法林在术前约5天停用，直接口服抗凝剂根据肾功能在术前2至3天停用。对于血栓风险高的患者，包括机械二尖瓣置换术后、近期血栓栓塞或抗磷脂综合征患者，应保留肠外抗凝剂（如低分子量肝素）桥接治疗。低风险患者无需常规桥接治疗，否则会增加出血风险而不降低血栓风险。对于无法耐受或禁忌长期抗凝治疗的AF患者，建议考虑非药物性卒中预防策略，如左心耳封堵术（如WATCHMAN装置）。

不建议在β受体阻滞剂未使用者中术前立即大剂量使用β受体阻滞剂，因为围手术期低血压会增加卒中风险。相反，应继续慢性β受体阻滞剂治疗以避免停药反应。尽管围手术期使用他汀类药物可减少术后心脏并发症，但不会显著降低围手术期卒中发生率。总体而言，药物管理应维持必要的保护性治疗（β受体阻滞剂、他汀类药物、抗凝剂），同时通过适当调整抗血小板和抗凝药物来最小化出血风险。

3. 术中管理

术中卒中管理的主要目标是维持脑灌注并减少手术期间的栓塞风险。

3.1 血流动力学监测与控制

尽管严重且持续的低血压已知会导致包括卒中在内的终末器官损伤，但评估使用静脉血管加压药以实现更高术中血压目标的随机试验结果呈中性，有些甚至显示有害。在获得更明确的证据之前，实际方法仍是避免明显低血压并确保稳定的脑灌注，尤其是在麻醉诱导和大动脉夹闭等关键时刻。当前指南建议迅速纠正低血压，在心脏搭桥期间将平均动脉压维持在60至65mmHg之间。然而，对于已知有脑血管损害的患者，可能需要更高的平均动脉压目标。

3.2 手术技术

在接受心血管手术的患者中，尤其是涉及主动脉操作的患者，栓塞性卒中仍然是一个重要问题，卒中风险与手术持续时间直接相关。尽管非体外循环冠状动脉旁路移植术和“无接触”技术都旨在最大限度地减少直接主动脉操作，但证据一致支持“无接触”方法可显著降低卒中发生率。此外，在颈动脉支架置入术和心脏手术等高风险手术中使用的栓塞保护装置和血流逆转技术，通过捕获栓塞碎片，有望降低围手术期卒中风险。具体而言，经颈动脉血运重建术涉及直接经颈动脉入路，结合近端颈动脉夹闭以诱导动态血流逆转，从而将栓子从脑循环中转移，减轻脑缺血事件的风险。

另一方面，非心脏手术中的某些手术体位和管理策略可能对脑灌注产生不利影响，增加卒中风险。肩部手术中常用的沙滩椅体位会显著降低脑灌注压，尤其是在脑血管自动调节功能受损或已有脑血管狭窄的患者中。对于高卒中风险患者，可能需要采用替代体位策略或术中监测，以防范低灌注相关卒中。

3.3 神经生理监测

术中神经生理监测，包括体感诱发电位、运动诱发电位、脑电图监测和经颅多普勒超声，可以快速识别脑和脊髓缺血或检测微栓塞。这些工具在涉及升主动脉、主动脉弓或胸腹主动脉修复的高风险手术中特别有价值，有助于及时干预。

4. 术后管理

4.1 神经学监测与早期发现

约一半的围手术期卒中发生在术后24h内，因此术后早期监测和及时发现卒中至关重要。由于残留麻醉、长时间插管引起的镇静、术后止痛药以及卒中引起的意识改变，围手术期卒中的快速识别仍然具有挑战性。因此，应普遍实施结构化的神经学监测方案。

至少应在每次常规术后评估（每个护理班次和医师查房）时进行基本的神经学评估。对于高卒中风险患者，如老年人、既往有卒中/TIA病史者、接受高卒中风险手术者或有多种合并症的患者，建议在术后立即进行更频繁的神经学检查。实际上，这可能意味着在术后24h内，对高卒中风险个体每2至4h进行一次有针对性的神经学检查，随着初始高风险窗口的过去，检查频率逐渐降低。外科病房的医护人员应接受系统培训，使用标准化工具（如面部、手臂、言语、时间筛查工具或改良的美国国立卫生研究院卒中量表）识别卒中症状，这些工具适用于床边快速使用。当怀疑卒中时，应立即启动机构卒中响应团队并进行紧急神经学评估。

4.2 监测房颤（AF）

除了明显的神经功能缺损外，术后监测的另一个重要方面是监测AF，因为新发AF是一种常见的术后并发症，显著增加卒中风险。术后AF显著增加卒中风险，在心脏手术后尤其常见（发生率30%-60%），在非心脏手术后较少见（约3%）。老年患者和患有充血性心力衰竭、高血压或冠状动脉疾病的患者风险更高。与手术相关的风险因素包括血容量不足、术中低血压、贫血、创伤和代谢紊乱，心脏/胸外科手术风险最大。经过验证的临床风险评分（CHA₂DS₂-VASc、HATCH、POAF和COM-AF）可以对最受益于持续遥测或长时间心律监测的患者进行分层。在心脏手术中，左侧后心包切开术等策略可能降低术后AF的发生率，尽管验证性试验仍在进行中。

4.3 恢复抗血栓管理

术后恢复抗凝或抗血小板治疗需要仔细考虑血栓和出血风险。美国外科医师学会、加拿大心血管学会和美国心脏病学会的当前指南建议，低出血风险手术后24h恢复抗凝治疗，高出血风险手术后48至72h恢复抗凝治疗，前提是实现充分止血。华法林或直接口服抗凝剂通常在这段时间内恢复，具体时间由平衡卒中风险与手术部位出血的综合患者特异性风险评估指导。对于需要中断抗凝治疗的血栓栓塞风险显著的患者（如机械心脏瓣膜或高危AF患者），应在术前制定恢复桥接抗凝剂的计划，并在术后每日重新评估。术后新诊断为AF（持续>48h）的患者可能受益于启动抗凝治疗,尽管在这一特定背景下缺乏强有力的随机试验数据。在某些情况下，可在早期启动小剂量阿司匹林或预防剂量肝素用于深静脉血栓预防，这在恢复充分抗凝治疗之前也为AF患者提供一定的卒中保护。

术前因卒中预防而停用阿司匹林的患者，通常可在术后24h内恢复治疗，具体取决于手术相关的出血风险。虽然神经外科或前列腺手术等可能需要更长时间间隔才能重启阿司匹林，但大多数手术场景允许早期恢复。指导原则仍然是在安全的前提下尽早恢复卒中预防药物。在确定抗血栓治疗的个体化时机时，外科医师和神经科医师的多学科协作至关重要，尤其是在平衡显著出血风险（如颅内手术后）与高血栓风险时。

被确定为高出血风险的患者——例如，符合ARC-HBR共识中每年大出血风险≥4%或HAS-BLED评分≥3等标准的患者——在恢复抗血栓药物时需要特别谨慎规划。需要注意的是，ARC-HBR和HAS-BLED工具是在心脏病患者群体（如接受经皮冠状动脉介入治疗或接受抗凝治疗的AF患者）中开发的，其直接应用于手术患者时必须结合临床判断。这些评分未完全涵盖手术因素和术中止血情况，因此临床医师必须超越评分本身进行个体化决策。符合高出血风险定义的患者通常具有先前大出血事件、高龄、肾功能不全或同时需要抗凝治疗等因素，使其面临极高的出血风险。优化可改变的风险因素、缩短双重抗血小板治疗时间、选择性使用围手术期桥接治疗以及在出血风险显著超过血栓风险时延迟重启抗凝治疗等策略，已被证明可有效减少围手术期出血并发症，同时确保对血栓事件的充分保护。

5. 围手术期卒中的管理

围手术期卒中带来独特的管理挑战，尤其是考虑到近期手术相关的出血风险。大手术后14天内通常禁忌静脉溶栓。然而，当前指南建议进行个体化多学科决策，因为回顾性证据表明，静脉溶栓可谨慎考虑，尤其是在10天后，手术部位出血率约为7%（严重出血≈3%，罕见致命）。然而，对于过去3个月内接受过颅内或脊柱手术的患者，静脉溶栓仍然禁忌。如果出血风险被认为过高，直接血管内治疗（机械取栓或动脉内阿替普酶）可能是比全身溶栓更安全的替代方案。

机械取栓是围手术期大血管闭塞性卒中的首选干预措施，与全身或动脉内溶栓相比，具有更高的疗效、更低的出血风险，再通率超过80%，并改善功能预后。最近的研究支持将机械取栓的适用范围扩大到卒中发作后24h内就诊的患者，甚至是缺血核心较大的患者。如果机械取栓和静脉溶栓均不可行，建议在24h内尽早启动抗血小板治疗，除非有禁忌症。图2提供了围手术期卒中急性管理的视觉总结，强调了根据手术时间和出血风险选择静脉溶栓或机械取栓的决策路径。

全面的卒中管理还包括早期活动、个体化多模式康复和严格的二级卒中预防策略。针对缺血或栓塞事件期间的兴奋性毒性、氧化应激和炎症的神经保护药物干预正在研究中，以保护脑组织。尽管某些药物在动物模型中显示出潜力，但将这些发现转化为临床实践仍然具有挑战性。正在进行的临床试验旨在验证这些策略并改进风险分层工具，以确定最能受益的患者。

6. 结论

围手术期卒中仍然是一种复杂的多因素并发症，对患者预后和医疗资源产生重大影响。尽管手术和围手术期技术有所进步，但由于人口老龄化和患者医疗复杂性增加，其发病率持续存在。有效的预防和管理需要全面的术前评估和优化、针对手术类型的术中预防措施以维持脑灌注和减少栓塞风险，以及系统的术后监测以早期发现和干预卒中。

由神经科医师、外科医师、麻醉科医师、心脏病科医师和围手术期护理团队参与的协作多学科模式，对于解决围手术期卒中风险的多面性至关重要。迫切需要继续完善风险分层模型、开发有针对性的神经保护策略，以及开展探索创新预防和治疗方法的严格临床试验。通过在这些领域取得进展，医疗界可以显著降低围手术期卒中的发生率，并改善手术环境中的功能预后、生活质量和整体患者安全。

原始文献：

Shu L, Aziz YN, de Havenon A, Messe SR, Nguyen TN, Sur NB, Xiong L, Yaghi S. Perioperative Stroke: Mechanisms, Risk Stratification, and Management. Stroke. 2025. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.051673.

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