前言：肺结节诊疗由于目前很混乱，所以指南多、专家共识也多，但仍很难规范统一。今天我们以一个网络咨询的例子来看看如果是磨玻璃结节随访进展，又有血管穿行，按专家共识意见是否该手术了，以及我们临床该如何来考量与决策。

（一）病例资料

基本信息： 

男性， 57岁 。

主诉：

发现肺结节4年余，近一年畏寒，偶尔轻微咳嗽。

现病史：

2021年02月在某市中心医院体检发现右肺上叶尖段见磨玻璃结节，平均直径约10mm。右肺中叶及左肺上叶可见条索影。气管及支气管通畅，双肺门影不大，建议临床观察。2021年12月胸部薄层扫描+肺结节靶扫描+三维重建示：右肺上叶尖段见磨玻璃结节影，肺结节靶扫描示：右肺上叶尖段见一纯磨玻璃结节，平均直径约1.3cmx1.1cm，CT值：-848～-208HU，体积：1243.36mm3，可见血管穿行。右肺中叶及左肺上叶可见条索影。双肺门影不大，建议继续临床观察。2023年3月CT影像：双肺透亮度可，纹理清晰。右肺上叶尖段见一纯磨玻璃结节，平均直径约1.3cm。两肺上叶见囊状透亮影。右肺中叶及左肺上叶下舌段见条索影。气管及支气管通畅，双肺门影不大。建议继续临床观察。2025年4月CT影像双肺上叶局部透亮度增高。右肺上叶见磨玻璃结节影，平均直径约13mm。右肺中叶及左肺上叶见条索影。气管及支气管通畅，双肺门影不大。诊断结果双肺上叶局限性气肿。右肺上叶磨玻璃结节，考虑为中高危结节可能，请完善64排CT肺结节靶扫描+三维重建检查，双肺条索灶，建议手术干预。 在省内多家医院就诊，建议继续观察或手术。4年期间未用药物治疗。

曾就诊医院：

某市中心医院、某市某医院、某大学第一附院、某省中医院、某省胸科医院

希望获得的帮助：

1.从影像学是否能够判断结节情况？ 病灶是不是恶性？近期有没有风险？是否还需要做其他化验检查？2.这个结节附近是否还有小的结节？ （有个医生说它旁边还有2个似是而非的小结节）3.目前应该如何治疗，是继续观察还是手术？ 我们担心继续观察，会延误病情，万一是肿瘤错过早期最佳治疗时期。 4.如果要手术，手术方式如何选择，有哪些选择方案？不手术有没有其他办法控制？

影像展示与分析：

先来看2021年时的影像：

病灶出现，位于右上叶，密度很淡，但轮廓较清。

表面不平，密度低。

邻近小血管有发出极细小的分支进入病灶，灶内似见细小血管穿行。

灶内小血管穿行较为明显，微小血管进入在不同方向也有。

结节表面不平，有浅分叶的样子。

较边缘部分也是密度低而轮廓较清的。

似乎还有小空泡。

边缘也有微小血管，整体密度很淡。

再看2021年12月靶扫描时的影像：

最大的层面与10个月前好像差不多，灶内小血管穿行仍见。

重建图像显示了更清楚的细节信息，发现桔色箭头处有多支血管进入；黄色箭头处有小空泡征；天蓝色箭头灶内有点状偏高密度成分。整体轮廓清楚，密度是淡的。

绿色箭头示磨玻璃成分明显且边界清楚；黄色箭头处示扩张的细支气管（或小空泡的样子）；桔色箭头示血管进入并穿行；天蓝色箭头示灶内稍偏高密度的成分。

绿色箭头示磨玻璃成分明显且边界清楚；黄色箭头处示扩张的细支气管；桔色箭头示血管进入并穿行。

三维重建见结节淡而轮廓清，各方向均有细小血管进入，灶内有稍高密度的成分。

再看2023年3月的影像：

密度很低而轮廓仍较为清楚。

再看最近2025年4月的影像：

病灶出现，桔色箭头处示微小血管进入，绿色箭头示轮廓与边界较为清楚。

病灶密度很淡，局部边缘部分也有细支气管扩张或小空泡；邻近有血管走行进入，灶内细小血管穿行。

血管进入穿行，表面不平，密度低而轮廓清。

淡而显得范围较前稍大，密度仍低，中间有点状偏高密度成分。

病灶淡而界清，灶内点状偏高密度。

微小血管穿行。

邻近血管进入。

我们如果将不同时间段的最明显层面放一块看，则如下所示：

病灶在长达4年的随访时间内，一直是低密度，但确实有灶内血管进入与穿行。

我的意见：

右肺尖淡磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，密度淡，但随访持续存在，有微小血管进入及穿行，是要考虑肿瘤范畴的。对比各次影像，2025年4月的较2021年时似略有增大，灶内微小血管状结构也较前略明显，但扫描的层厚不一致，细节上也会有所差异，2025年4月的只有0.63毫米层厚，也就是说更薄一些，所以显示稍清楚也能理解。但总体上来说，仍是很淡的磨玻璃密度，没有纵隔窗可见的严格意义的实性成分，风险仍是低的，我考虑仍是肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大，原位癌感觉都要密度更高一点。所以近期风险仍不大，也没有特别的检查能更确切判断其处于哪个阶段；附近有微小结节，也是很淡的，而且很近，若手术时，肯定会一并切掉的，不需要特别去关注；个人倾向仍9-12个月复查，待病灶进展并风险增加时再考虑微创切除就可以了（楔形切除就行）。磨玻璃密度的考虑肺癌（范畴）的结节致病因素不明，多发常见，没有办法针对性预防或通过干预让其逆转，只需随访监测。意见供参考！

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（二）指南与专家共识说法

对于这种1-2厘米之间的磨玻璃结节，是否要干预，我们来看看指南与共识是怎么说的。

1、直径小于等于2厘米肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）：

按此共识，今天这个病例如果灶内偏实性点的不算实性，那么是纯磨，第一次发现是3-6个月复查，如果无明显变化或进展，建议手术或3-6个月复查，如进展则建议手术。那么由于2021年2月最早报10毫米，2021年12月报13毫米，显然连当时就手术都是符合专家共识的（当时这专家共识还没有出台）。

2、肺结节诊治中国专家共识2024版：

按此共识，此灶如果灶内点状稍高密度也不算实性，那么也是纯磨，大于5毫米的是三个月影像随访确认结节，如果无变化，则年度随访。但注意事项中说：如直径大于10毫米，需要考虑非手术活检或（和）手术切除。显然此灶按这个专家共识也是可以考虑手术的。

3、肺结节多学科微创诊疗中国专家共识：

由于肺结节尤其是SSN大小很难精确测定，并且密度或实性成分的判断也存在主观性，因此动态观察尤为必要。肺结节随访流程参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南（表1）。

共识12 （2A类证据，Ⅱ级推荐）：

（1）阴性结果是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节＜4 mm。

（2）对可疑感染者，应在1～3个月内复查常规剂量薄层HRCT，没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案。

（3）随访中实性成分增加2 mm或者新发结节平均直径≥4 mm定义为变化。

（4）随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略（降级策略）。

（5）随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略（升级策略）。

（6）随访中增大且直径≥15 mm的pGGN，建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT，亦建议选择病理活检或者手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）。

（7）常规剂量增强CT和/或PET-CT检查高度疑似恶性者，考虑选择病理活检或手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；恶性可能性较低者建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT。

按此共识意见，今天这个病例的结节是8-15毫米之间的范围，那么初检出时是6个月复查，但仔细对照共识12中的内容，只是说实性成分增加2毫米或出现新增大于等于4毫米结节定义为变化，但磨玻璃的没有专门指出。在第（5）条中则是说结节增大，高度疑似恶性，建议随访周期更短的升级策略。但是否手术或干预难以得出确切结论。

4、中华医学会肺癌诊疗指南2024年版：

初筛符合指南中的第2条，即检出的非实性结节长径大于等于8毫米，建议是随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT。此例当然是无变化，那么是多学科会诊后决定是否进行临床治疗，对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。所以在当时2021年12月复查后没有吸收，其实进行临床治疗是符合指南精神的。此后年度复查的建议我们再来看：年度筛查结果为与上年度检出结节无变化，那么是下年度的LDCT筛查。结节增大（或实性成分增多），则建议临床治疗。那么此例的右上结节在年度复查后显然若将大小定义为初检10毫米，12月份时是13毫米，那是有进展的，若定义为相仿没有进展则年度复查是可以的（由于后面直到2025年复查仍报的是13毫米，所以第一个10个月增加的3毫米不太可靠）。

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（三）叶建明个人的想法

我们拿出一个病例，然后对照着不同的指南与专家共识来做，会发现意见也是不完全一致的。而且所谓的进展有时候并不是有那么确切的定义或能确切下定论是否有进展，故仍会在临床决策中带来一些困惑。对于这个病例的结节，我的想法是这样：

1、病灶总体上从2021年到2025年说不上显著进展，不管大小还是密度。所以在临床中或网络咨询病例中，我反复强调细微的数值差异或变化并不影响临床决策时，不必在意具体大小相差几个毫米或密度上的CT值相差多少，我其实从来不测也不看具体数值，所以常有网友留言说我怎么不说大小。你说此例10还是13有意义吗？

2、这个结节的2021年12月时的靶扫描显示了更多的影像细节信息，但这样的分辨率太高了，三维重建那幅图上显示出了许多支进入病灶的血管，但你看邻近的正常肺组织里是不是也有许多血管分支发出走到正常肺组织内去的？所以过细的分辨率看到的血管并不是由于肿瘤存在的新生血管，而是肺内本身就会有血管，这在评估风险时不能作为恶性程度高的依据。

3、病灶边缘处的多处细支气管扩张或管腔可见，这无法用磨玻璃病灶的收缩力导致的细支气管扩张来解释，所以在合并小空泡或细支气管扩张上，本例的这些影像特征也不能反应病灶的恶性程度或风险程度。

感悟：

肺结节的诊疗若是过于死板的遵循指南或共识，看似循规蹈矩，有理有据，但难免显得死板教条，仍然不是真正的以患者利益为中心的考量。在肺结节的诊疗决策中，密度，永远是密度的改变才是风险大小以及风险是否增加了的最重要依据！而临床的工作中，密度的改变也不必测量准确的CT值来判定高低，与周围正常肺组织的对比大致反应就可以，因为过于微细的变化，如果是肉眼都无法分辨的，要AI或电脑来测量的差异，并不影响临床决策。

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