病史

女性，63岁，因“排便习惯及形状改变10年+，加重1周”入院。

 辅助检查

CT平扫：

盆腔见囊实性肿物，内见少许斑点状钙化及一稍高密度结节，大小约95×99×104mm，增强扫描囊性部分未见强化，实性部分明显不均匀强化。周围见迁曲增多血管影。子宫腹部前移，膀胱受压、前移。肝内见多发无强化低密度影。腹部部分肠管扩张、积气，未见液平面。胆囊、胰、腺、双肾、脾脏大小、形态未见异常，增强扫描未见异常强化灶。胆管系统未见扩张。腹、盆腔及腹膜后未见肿大淋巴结。盆腔见少许水样密度影。

甲状腺B超：

甲状腺大小、形态正常，甲状腺双叶见囊实性低回声结节，右侧较大约27×14mm，左侧较大约26x13mm，边界清，内部回声不均匀，部分内见不规则液性暗区。CDFI检测：右叶结节内血流信号丰富，左叶周边见点状血流信号环绕。

经腹+阴道联合彩超检查：

子宫体大小：4.5x3.3×2.6cm，包膜光滑，宫壁实质回声均匀，内膜厚0.3cm，宫内未见节育环回声。于宫颈前后壁见多个无回声区，最大直径1.2cm，未见明显血流信号。双附件：双侧卵巢回声未显示，于盆腔子宫后方见11.1×9.6cm混合性偏实性光团，部分内见高回声，部分内见不规则低回声及孔洞状"液性区，内可见丰富血流信号，RI0.38。

 组织病理活检

1、大体肉眼观：

右侧附件，输卵管长5.0cm，管径0.6cm，伞端开放，上附一灰白囊实性包块，大小11×10×8cm。实性区切面灰白实性质中，囊性区域，切面囊性，囊内为淡褐色液体，囊壁光滑，壁厚0.1cm。

2、镜下观：

低倍镜下，可见甲状腺肿区域和类癌区域，甲状腺肿区域由大小不等的滤泡组成，类癌区域呈岛状（图1）。类癌区域肿瘤细胞呈条索状、小梁状（图2）。类癌区域肿瘤细胞呈巢状（图3）。中倍镜下，甲状腺肿区域滤泡上皮细胞呈立方形，排列规则，大小一致，滤泡腔内可见嗜酸性分泌物（图4）。类癌区域肿瘤细胞排列呈小梁状，可见裂隙，细胞呈柱状，胞浆嗜酸（图5）。类癌区域肿瘤细胞排列呈条索状，相互连接，肿瘤细胞呈柱状，胞浆丰富（图6）。高倍镜下肿瘤细胞核形态较一致，呈圆形或卵圆形，部分核膜不规则，细胞质呈特征性的“胡椒盐”样（图7、8、9）。

图1 低倍镜下可见甲状腺肿区域和类癌区域，甲状腺肿区域由大小不等的滤泡组成，类癌区域呈实性片状，间质血管丰富（HEx4）。

图2 低倍镜下，类癌区域肿瘤细胞呈条索状、小梁状排列（HEx4）。

图3 低倍镜下，类癌区域肿瘤细胞呈岛状（HEx10）。

图4 中倍镜下，甲状腺肿区域滤泡上皮细胞呈立方形、排列规则、大小一致，滤泡腔内见嗜酸性分泌物（HEx20）。

图5中倍镜下类癌区域肿瘤细胞排列呈小梁状，可见裂隙，细胞呈柱状，胞浆丰富嗜酸（HEx20）。

图6中倍镜下类癌区域肿瘤细胞排列呈条索状，相互连接，肿瘤细胞呈柱状，胞浆丰富（HEx20）。

图7

图8

图9

图7、8、9 高倍镜下肿瘤细胞核形态较一致，呈圆形或卵圆形，部分核膜不规则，细胞质呈特征性的“胡椒盐”样（HEx40）。

3、免疫组化：

类癌区域：CK（+）（图10），Syn（+）（图11），CD56（部分+），CgA(-)，Ki-67(1%+)；甲状腺肿区域：CK（+），CK19(+)，TG(滤泡上皮+)（图12），TTF1(滤泡上皮+)（图13），CK7（滤泡上皮+)，EMA（滤泡上皮散在+)，Galectin-3(-)，MC(-)，Inhibin-a(-)。

图10 免疫组化示甲状腺肿区域和类癌区域CK（+） 。

图11 免疫组化示类癌区域Syn（+） 。

图12 免疫组化示甲状腺肿区域TG(+)。

图13 免疫组化示甲状腺肿区域TTF-1(+)。

 病理诊断

（右侧）卵巢原发性甲状腺肿类癌，类癌岛状、小梁状。

 讨论

背景：

类癌是最常见的神经内分泌肿瘤之一，多见于胃肠道和支气管，其他部位如卵巢相对少见。原发卵巢类癌是一种罕见的肿瘤，由Stewart等人于1939年首次描述。不足卵巢肿瘤的0.1%。世卫组织新的2020年女性生殖器肿瘤分类将神经内分泌肿瘤分为高分化肿瘤（神经内分泌肿瘤）和低分化癌（神经内分泌癌，即小细胞和大细胞）。对于发生在呼吸消化系统、妇科或泌尿生殖系统的肿瘤，分类建议使用“类癌”。卵巢类癌的组织学分为岛状类癌、小梁状类以及两者的混合，黏液性类癌、甲状腺肿性类癌。卵巢甲状腺肿类癌是一种被归类为生殖细胞肿瘤的恶性肿瘤。属于单胚层畸胎瘤和起源于皮样囊肿的体细胞肿瘤。

临床病理特征

1、临床特点

原发性卵巢类癌的发病年龄广泛14-83岁，多发生于围绝经期或绝经后妇女。临床症状不特异，可无任何症状、也可有腹痛、便秘、阴道出血、腹部包块。部分患者有类癌综合征，表现为皮肤潮红、水样腹泻、支气管痉挛、毛细血管扩张、心脏损害，也有因肿瘤分泌胰岛素而出现低血糖症状。心脏损害常发生于岛状型类癌患者。血清素样物质的过量会引起瓣膜不可逆的纤维化，最初是三尖瓣和肺动脉，随后是右侧心力衰竭。

2、影像学

CT影像上，约60%至80%的卵巢类癌可表现为成熟囊性畸胎瘤壁上的固体增强结节。磁共振成像研究显示，这些肿瘤在T2加权图像中具有低信号强度。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）在评估肿瘤生长程度和区分原发性和转移性肿瘤方面也有用。

3、病理学特征  

大体观：

大体检查：原发性卵巢类癌通常发生于单侧，呈实性、囊实性，切面灰黄，质地中等。单纯原发性类癌几乎都是单侧，切面实性，棕黄色。很少有囊性区域。肿瘤大小4 -25 cm之间。

镜下观：

显微镜下：根据主要的结构模式和黏液上皮和甲状腺组织的存在与否，这种实体可分为岛状、小梁状、黏液状和甲状腺肿亚型，岛状亚型最为常见。其次是甲状腺肿亚型。黏液状类癌最罕见。岛状类癌的特征是圆形和椭圆形细胞的聚集，排列成岛状。小梁变型表现为带状、梁状和平行结构，肿瘤细胞均匀，圆形至椭圆形，胞浆呈粉红色，细胞核位于中心，染色质呈盐和胡椒状。甲状腺肿类癌的特征是甲状腺肿成分与类癌成分混合，类癌由岛状或小梁状类癌组成。黏液性类癌中有腺体成分，立方或柱状上皮肿瘤细胞可分泌黏液，在显微镜下类似于阑尾类癌。大多数原发性卵巢类癌发生于囊性成熟性畸胎瘤，但单纯的类癌也可以独立发生。

免疫表型：

类癌区域表达CK、Syn，可表达CgA、CD56，甲状腺肿区域表达CK、TG、TTF-1、可表达CD56。

鉴别诊断 

在病理诊断中需与以下肿瘤进行鉴别：

1、转移性类癌：

通常是双侧的，卵巢播散的肿瘤细胞呈淡黄色切面。双侧附件肿块、卵巢多结节肿块以及临床病史可排除原发性类癌。TTF-1、PAX-8是鉴别诊断的两个重要免疫标志物。TTF-1提示肺来源，PAX-8提示胰腺、胃、十二指肠、阑尾或直肠起源。有学者提出CDX2可鉴别胃肠道来源的，但在原发性卵巢类癌也可表达CDX-2，因此不能将CDX-2作为鉴别原发和转移。

2、卵巢颗粒细胞瘤：

镜下类癌细胞的腺泡状结构与颗粒细胞瘤形成的Call-Exner 小体相似，但 Call-Exner 小体中央并非真正腺腔， 颗粒细胞瘤特征性的细胞学结构有助于鉴别诊断，肿瘤细胞的细胞质相对较少，呈颗粒状，细胞核卵形到角状，有明显的核沟。

3、Sertoli-Leydig细胞瘤：

临床上常表现为男性化症状，发病年龄较年轻，平均25岁，由两类细胞组成，肿瘤细胞内有脂质沉积。

4、卵巢恶性甲状腺肿：

由甲状腺肿的成分恶变形成，可以恶变为甲状腺乳头状癌和滤泡癌，通过形态学及免疫组化可鉴别。

5、Brenner 瘤：

由缺乏细胞质颗粒和神经内分泌特征的肿瘤细胞组成的移行上皮，细胞核常有核沟。

治疗及预后 

原发性卵巢类癌，通常采用手术治疗。绝经前妇女肿瘤定位于卵巢可治疗单侧输卵管卵巢切除术，并密切随访。保留生育能力的患者通常也是切除单侧并定期随访，预后良好。早期预后非常好，但仍存在恶性潜能，因此，患者应定期随访，特别是接受保留生育能力手术的患者。复发和转移性类癌的治疗包括二次手术切除、辅助化疗、放疗和分子靶向治疗。预后受病理分期、组织学亚型、病理成分和增殖活性的影响。I期疾病预后良好，10年生存率几乎为100%。相比之下，晚期疾病预后较差，5年生存率仅为33%。岛状、小梁状、甲状腺肿类癌和黏液状——表现出不同的临床表现和预后，黏液型或岛状型与侵袭性生物学有关。Ki-67指数越高，预后越差。

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