在女性生殖系统的很多恶性肿瘤中，子宫内膜癌犹如潜藏的 “定时炸弹”，严重威胁着女性健康。准确地对其进行分期，就如同为这颗 “炸弹” 精准定位和定性，对于制定治疗方案、精准评估患者预后起着决定性的作用。2023 年国际妇产科联盟（FIGO）推出的子宫内膜癌分期系统，犹如一场“及时雨”，在目前分子病理高度发展的时代，深度整合肿瘤生物学和分子分类方面突破性的进展，为临床实践带来新的方向。

01 2023 年 FIGO 分期系统修订背景

回看 2009 年，FIGO 发布的子宫内膜癌分期标准，在一定时期内为临床诊疗提供了重要的参考依据。医学的发展迅速，随着科研人员对子宫内膜癌的研究不断深入，越来越多关于其病理和分子特征的奥秘被揭开。癌症基因组图谱（TCGA）的研究成果，无疑是这场探索之旅中的一座 “宝藏矿山”。POLE 基因突变、微卫星不稳定（MSI）、拷贝数低和拷贝数高等这些晦涩难懂的分子特征，却与肿瘤的发生、发展以及患者的预后有着千丝万缕的联系 (图1)1。就拿 POLE 超突变型和 MSI 高突变型子宫内膜癌来说，大量研究数据表明，这两类患者的预后相对较好；而拷贝数高（浆液样）和 p53 异常的患者，情况则不容乐观，他们的预后较差。这些特殊的分子分型为患者的癌症打上标签。

图1. 不同分子分型的患者生存预后情况1（Ozdemir et.al，侵权删除）。

02 2023 年 FIGO 分期系统的主要变化

(一) 早期疾病（I/II 期）

淋巴血管间隙浸润程度的纳入：在早期子宫内膜癌的预后评估领域，淋巴血管间隙浸润（LVSI）程度十分关键。2023 年 FIGO 分期系统首次明确区分了无或灶性 LVSI 与大量 LVSI。众多研究已经证实，大量 LVSI 是导致盆腔和远处复发的 “罪魁祸首”，也是影响子宫内膜癌患者生存的重要危险因素。在PORTEC - 2 试验中，针对高中危子宫内膜癌患者进行的深入研究发现，大量 LVSI 与较高的盆腔复发风险紧密相关（p < 0.001）。这意味着，医生在评估患者病情时，LVSI 的广泛程度成为了一个不可或缺的重要指标。

组织学亚型和分级的细化：新的分期系统对组织学亚型和分级进行了更为细致的划分。将低级别子宫内膜样癌定义为非侵袭性，而把高级别子宫内膜样癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌等统统归为侵袭性组织学类型。这种划分并非随机分类，而是基于大量的临床研究证明其预后的差异。不同组织学类型和分级的肿瘤，就像是性格不同的'敌人'，它们的生物学表现和预后效果差别特别大。那些低级别子宫内膜样癌的患者，通常预后都挺好的，就像遇到个比较温和的'敌人'；但如果是高级别类型的患者，结果就比较不好，就像碰到厉害又凶猛的'对手'。

分子分型的整合：把分子分类结合进去这一点是2023版FIGO分期的一个主要变化。如果有分子分型的数据的话，那就能在分期里起到关键作用。比如说POLEmut类型而且病变只局限在子宫体，不管有没有宫颈受累，LVSI或者高级别病理类型，都划分到IA期；反过来TP53突变类型的子宫内膜癌如果侵犯到子宫肌层，不管有没有淋巴脉管间隙浸润或者高级别病理类型的情况，都归为IIC期。这个新分类方法使得分期不光只看传统的解剖结构和组织学特征，而是第一次考虑了肿瘤的生物学特性，从而使得肿瘤的临床分期进入分子时代。

(二) 晚期疾病（III/IV 期）

卵巢转移的区分：对于晚期子宫内膜癌患者，卵巢转移的情况一直是外科医生关注的重点。2023 年 FIGO 分期系统对低级别子宫内膜样癌累及子宫内膜和卵巢的情况进行了明确区分。当子宫内膜癌满足一系列标准时，如无超过浅肌层侵袭浸润（<50%）、无大量 LVSI、无其他远端转移且卵巢肿瘤为单侧、局限于卵巢且无包膜侵犯或破裂（相当于 pT1a），这类患者的预后相对较好。相比于2009年的分类这一区分对于临床医生制定治疗方案具有重要的指导意义，因为不同预后的患者，其治疗和随访策略可能截然不同。

淋巴结转移的细化：在淋巴结转移这部分内容，2023年FIGO分期有了更细致的区分。他们把微转移（0.2-2毫米）和 非微转移（超过2毫米）分开来讨论，但是这两种情况都算作淋巴结阳性（pN1）。而单独存在的肿瘤细胞（ICTs）被定义为淋巴结阴性（pN0）。这种更细致的划分，有助于更准确地评估肿瘤的转移情况，从而制定出更具针对性的治疗方案。

腹膜癌病的重新评估：2009年的FIGO分期IVB期，这个分期像是个“大杂烩”，把很多不同转移的情况都放进去，具有很高的异质性。这让肿瘤科医生在判断病人预后时无法针对不同病人而给出不同的答案。到了2023年新的分期系统对腹膜癌病重新分类。研究显示转移部位不同带来的生存差异很大，腹膜转移病人的生存情况和远端器官转移患者预后明显不同。新分期系统能更好预测晚期患者预后，给临床治疗方案提供更可靠助力。

表1: FIGO2009 和FIGO2023 子宫内膜癌分期的比较。

03 分子分类在 2023 年 FIGO分期系统中的意义

(一) 预后预测

分子分类在 2023 年 FIGO 分期系统中，就像一个精准的 “指南针”，为预后预测指明方向。多项大规模的研究都证实，不同分子亚型的子宫内膜癌患者，其预后有着天壤之别。以 POLEmut 和 p53abn 为例，在对丹麦妇科癌症数据库中分子分型的 I - III 期高级别子宫内膜癌患者的研究中，p53abn 患者的复发风险比（HR）高达 3.938（95% CI：1.924 - 8.058，p<0.001），这意味着他们的复发风险极高，总体生存和疾病特异性生存情况也不容乐观；而 POLEmut 患者的 HR 仅为 0.622（95% CI：0.180 - 2.156，p = 0.454），显示出较好的预后，即使未接受辅助治疗，其复发风险也较低。这充分说明，分子分类能够帮助医生更准确地判断患者的预后，为后续的治疗随访决策提供重要参考。

(二) 指导治疗决策

分子分类信息的加入，让临床治疗决策更加精准。在低风险子宫内膜癌中，对于 I - II 期 POLEmut 且无残留病灶的患者，医生可以考虑省略辅助治疗，避免患者承受不必要的治疗负担；而对于高风险患者，如 I - IVA 期 NSMP/MMRd 浆液性、未分化癌或癌肉瘤伴肌层浸润且无残留病灶，医生则会推荐进行放化疗，以最大程度地控制病情。此外，MMRd 状态还可作为预测免疫治疗反应的生物标志物，为免疫治疗的应用提供有力依据。在 RUBY/NRG GY - 018/AtTend 研究中，MMRd 人群接受帕博利珠单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗，无进展生存期显著延长（HR 0.36，95% CI 0.23 - 0.57，p = 0.0005） 。这一研究成果，为子宫内膜癌的免疫治疗开辟了新的道路。

04 2023 年 FIGO 分期系统的验证研究

为了验证 2023 年 FIGO 分期系统的有效性，全球的临床科研人员都开展了多项研究。其中一项国际多中心研究，汇聚了三个认证中心的大量病例进行全面分析。结果显示，2023分期系统在预测无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面，表现得比 2009 年分期系统更为出色。在早期子宫内膜癌患者中，不同分期患者的 5 年 PFS 率在新分期系统下区分得更加明显，如 IA1 期（POLEmut）患者 5 年 PFS 率可达 100%，而 IIC 期（p53abn）患者 5 年 PFS 率仅为 55.6% 。对晚期子宫内膜癌的研究同样表明，新分期系统能像一把精准的 “度量尺”，更好地区分不同预后的患者群体，显著提高风险分层能力。通过对美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果计划（SEER 数据库）中病例的深入分析，发现新分期系统在预测子宫内膜癌特异性死亡率方面更具优势（p < 0.001）。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

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