前言：人生呀，总在不经意当中会有一些事情让人特别感动，让人心灵倍感温暖。作为一名市级医院的胸外科医生，在目前医疗资源越来越集中、往大城市大医院就诊越来越方便的大环境下，患者放弃选择大医院，反而因为某位医生却来相对小的医院手术，这本身就体现了对医生个体的无比信任。今天分享的这位结友，他儿子在上海工作，从家里也是去上海更方便，老婆儿子都叫他到上海手术，但是结友自己坚定要到杭州市第一人民医院找我们团队做肺结节微创手术，这份信任弥足珍贵，让人倍感温暖。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影7年。

现病史：

患者7年前于当地医院体检，行胸部CT提示双肺肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-04-15我院复查胸部（含纵隔）CT平扫：1.两肺多发小结节灶，其中左肺上叶磨玻璃结节建议结合肺结节门诊意见。2.两肺下叶少许纤维灶。3.部分胸椎椎体骨质改变，建议随诊。现患者诉咳痰较多，痰为稀薄白色状，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看2023年3月时的影像：

左上叶邻近叶间裂处微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

与叶间裂之间没有明显间隙，但牵拉不太明显，边上似有微小血管走向病灶，整体轮廓与边界清，密度甚淡。

靶重建影像显示病灶贴着叶间裂，叶间裂略向病灶侧极轻的牵拉，附近血管有发出很细的分支进入病灶。

小血管进入，叶间裂紧贴，轮廓与边界清，密度纯且较淡。

灶内密度略显不均，绿色箭头方向稍高于病灶中央，叶间裂略有牵拉影响。微小血管进入病灶。

叶间裂侧略显增厚，病灶表面不光滑。

当时结友来杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）找我看时，我就告诉他几点意见：1、东西是肿瘤范畴的；2、目前密度仍纯，风险低，考虑不典型增生或原位癌可能性较大，仍能随访；3、由于紧贴叶间裂，且这么淡也有微小血管进入与胸膜牵拉，需要定期随访并关注，若有进展并风险增加时则要考虑单孔胸腔镜下微创切除。

再来看2024年3月的影像：

病灶出现，密度淡但也不太纯。

叶间裂有轻微牵拉，灶内密度稍不均。

靠叶裂侧点状密度稍高偏实性。

靶重建显示密度不均，叶间裂轻微牵拉，表面不平，有血管走向病灶。

微小血管进入，表面不平毛糙，灶内密度稍不均。

微小血管进入，边上有小空泡征，靠叶间裂侧有点状偏高密度。

病灶靠叶间裂侧密度较高一点，多处有小血管分支进入，整体轮廓与边界清。

灶内有细支气管扩张的样子，边缘毛糙，密度稍不均。

此灶持续存在，密度虽纯但欠均匀，靠叶间裂侧有点状高密度，胸膜轻微牵拉，血管进入明显，表面毛糙。要考虑肿瘤范畴的，但由于整体仍小，随访进展不太明显，若继续随访仍应该是可以的。不过由于紧贴叶裂以及有微小血管进入，个人倾向不宜过久，仍要6-9个月复查为妥。

再看2024年11月时复查的：

薄层平扫较前说不上明显进展，当然也绝无吸收好转的。

靶重建后病灶血管进入明显，灶内不均密度，边缘毛刺，内部有小空泡征，且完全贴着叶间裂。

微血管进入，轮廓与边界清。

多个方向都有微血管进入。

血管进入与胸膜牵拉，整体密度较淡。

细毛刺征，微血管征以及胸膜牵拉均明显，叶裂侧点状高密度。

轮廓与边界清。

灶内密度稍不均，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

靠叶裂侧密度偏高。

上图灶内不均质、血管进入、轮廓清，叶间裂轻微牵向病灶侧均明显。

此病灶基本肯定是恶性范畴，风险说不上大，但仍考虑基于紧贴叶裂以及血管进入，灶内密度欠均匀，是需要监测的。如果结友比较担忧或随访有些压力，鉴于位置不错能楔形切除，单孔胸腔镜下局部切了也可以考虑。

再看2025年4月的薄层平扫：

病灶相仿，但最后一张图上的靠叶裂侧点状偏高密度的成分似乎较前稍显明显。因为这次没有靶重建。我的意见是风险仍低，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。仍半年复查也可行，不过由于已经随访多年，且点状偏高密度位于胸膜侧，加上多支微小血管进入，关键是位置好，能简单楔形切除，如果选择局部切了也是可以的，若不切，半年仍得复查。如何选择考量要看结友自己的想法。

最终结果：

结友与家人商量后决定切了此灶。由于结友儿子在上海工作，而且家里到上海比到杭州还近，他老婆与孩子都主张他到上海开，但结友关注我的公众号《叶建明说结节》已经多年，对我的理念观点非常了解，也觉得很有道理，而且认为我的分析考虑也确实都从患者角度出发来权衡利弊，所以非常信任。坚持到杭州市第一人民医院来找我们团队手术。

标本上看结节切面略灰黑，质稍硬，肉眼看是像恶性的。

术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主。

常规病理出来报原位腺癌。

感悟：

随访了好几年，虽有血管进入、胸膜牵拉、表面毛糙以及灶内空泡，密度也欠均匀，仍病理只示为原位癌，切得亏吗？我是觉得也不亏，因为这个位置与形态，不开6-9个月得复查，心理上压力仍大，而且真不能从影像上来排除微浸润性腺癌的可能性。此外开与不开的关键不在最后是否原位癌，还是微浸润性腺癌，更在于手术的创伤大不大。此灶如果距胸膜在CT上哪怕有2毫米的距离我都就会建议其选择再随访，因为总体密度仍纯，密度偏高的靠边且点状，随访的风险就会更低。但其紧贴叶间裂，高密度点状在叶间裂侧，再加上多支血管进入病灶，与最早时对比，点状高密度是略显明显的。从利弊权衡来讲，切了也不亏，当然此灶并不是必得马上切除，若选择再随访仍是可以的。结友放弃家人的建议到更大的上海大医院去手术，而仍选择在杭州市一我们团队，这份信任与支持珍贵又让人感动，也说明医生若认认真真站在患者的角度考虑问题，少些其他的考量，患者就会信任你。当然事实上这才是医生本该有态度，只是在这纷扰的世界，其他因素太多，坚持自己太难。

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