在儿科临床诊疗中，颈部淋巴结触诊是体格检查的核心组成部分。作为儿童健康的 “预警信号”，颈部肿大淋巴结可能提示感染、免疫性疾病或肿瘤等潜在病理状态。因此，建立系统化的病情评估框架并精准追溯病因，对儿科疾病的早期干预与管理具有关键意义。

01 急性扁桃体炎 

急性（腭）扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，通常简称急性扁桃体炎，是上呼吸道感染的一种类型，多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。该病在春、秋两季及气温变化时容易发病，可发生在任何年龄，多见于学龄前期和学龄期儿童。

患儿呈急性病容，可有高热，咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。

应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。

02 咽白喉

咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。

03 樊尚咽峡炎

樊尚咽峡炎多表现为单侧咽痛，查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见其下有溃疡，牙龈常见类似改变，患侧颈淋巴结有时肿大，全身症状较轻，涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。

04 单核细胞增多症性咽峡炎

咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验（+），有条件可送检 EB 病毒特异性抗体测定。

05 白血病性咽峡炎 

一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。

06 猩红热 

咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大。有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹（12～36 h内）、杨梅舌（1～2 d后），咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。

07 川崎病 

川崎病是一种全身性血管炎综合征，是引起５岁以下儿童后天获得性心脏病的最常见原因。目前，川崎病是一种病因尚未明确，以急性发热、皮肤黏膜损害和局部淋巴结肿大为特点的全身性血管炎综合征。川崎病急性期，通常病程≤10天，临床表现为发热、结膜充血、皮疹、口腔病变、淋巴结肿大。患者发病初期有长时间的反复高热、退热，体内维生素流失严重，负氮平衡比较明显。

08 慢性活动性 EB 病毒感染

慢性活动性 EB 病毒感染是 EBV 感染 T 细胞或 NK 细胞引起的淋巴增殖性疾病，2016 年 WHO 将慢性活动性 EB 病毒感染分类为 EBV 相关T 或 NK 细胞淋巴增殖性疾病。慢性活动性 EB 病毒感染的临床表现多种多样，其主要特征是传染性单核细胞增多症样症状持续或反复存在。主要表现为发热、咽峡炎、肝、脾、淋巴结肿大、皮疹等。

09 布鲁氏菌病

布鲁氏菌病又称“波状热”，是由布鲁氏菌感染引起的人畜共患传染病，我国主要在北方地区流行，近年来南方地区的流行强度亦有所增加。布鲁氏菌病一般以寒颤、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等为主要表现。可有肝、脾及淋巴结肿大。持续时间约为2~3周。部分病例可仅有低热。

10 黑热病

黑热病又名内脏利什曼病，是仅次于疟疾的第二大全球致死性寄生虫病。黑热病主要表现为脾脏白髓显著萎缩，胸腺依赖区坏死和纤维化，淋巴细胞减少，含有原虫的组织细胞聚集和浆细胞增生；红髓有大量浆细胞和组织细胞，脾血窦内皮细胞增生。肝内库弗氏细胞增生，内含大量利杜体。淋巴结受感染则表现为副皮质区小淋巴细胞消失，浆细胞和组织细胞增生。

黑热病潜伏期 10 天至数年不等，平均3~5 个月，隐匿性或亚急性起病，在数周至数年内缓慢进展，可出现发热、体重减轻和脾肿大表现。

11 风湿热

布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。

12 结核感染

儿童结核病的临床表现多种多样，均可有长期低热、多汗、乏力、淋巴结肿大等症状。病原学以及特异性实验室检查（如结核菌素试验、γ干扰素释放试验、结核杆菌涂片、培养及核酸检测等）有助于鉴别。

13 血液系统恶性肿瘤

血液系统恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤，尤其是 EBV相关淋巴瘤，如 NK/T 细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等，均可表现为发热、肝脾淋巴结肿大，甚至合并 HLH。

14 传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症是 EBV 初次感染引起的，主要表现为发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大、肝功损害，严重者可合并 HLH、EBV 脑炎或动脉瘤，全血和血浆EBV-DNA 一过性升高。传染性单核细胞增多症通常EBV VCA IgM 或低亲合力 VCA IgG 阳性，提示近期感染，传染性单核细胞增多症通常 EBV NA IgG 和高亲合力 VCA IgG 阳性，提示既往感染。

总之，儿童颈部淋巴结肿大是多种疾病的警示信号，从常见的急性扁桃体炎、咽白喉等感染性疾病，到像单核细胞增多症、慢性活动性EB病毒感染等免疫相关疾病，再到布鲁氏菌病、黑热病等特殊感染，甚至包括血液系统疾病，都可能以颈部淋巴结肿大为突出表现。每种疾病都有其独特的临床特征和病因，在诊断时需综合考虑患儿的病史、症状、体征以及必要的实验室检查结果等多方面因素，进行全面分析和鉴别诊断。

参考资料

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5，毕红霞,刘焱斌.《黑热病诊疗方案(2023年版)》解读[J].中国抗生素杂志, 2024, 49(7):729-736.DOI:10.3969/j.issn.1001-8689.2024.07.002.

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