ACC ASIA 2025与新加坡心脏学会（SCS）第 36 届年度科学会议于2025年5月9~11日联合召开。

北京清华长庚医院张萍教授团队的张弛医生在ACC Asia大会上分享了一例ICIs相关心肌炎合并三度房室传导阻滞的临床病例，中国医学论坛报社特邀团队通过视频和文字形式深入分享研究成果。

研究背景

近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）作为抗肿瘤治疗的突破性进展，显著提高了多种恶性肿瘤的治疗效果。然而，ICIs的广泛应用也带来了新的挑战，其中以心肌炎为代表的免疫相关不良反应尤其值得关注。

近日，北京清华长庚医院的张弛医生在ACC Asia大会上分享了一例ICIs相关心肌炎合并三度房室传导阻滞的临床病例，为这一少见但危重的临床情况，尤其是在心律治疗方面提供了诊治经验。

病历摘要

患者为一名高龄的86岁女性，既往因子宫癌接受抗肿瘤治疗。在启动PD-1抑制剂信迪利单抗治疗约一个月后，突发呼吸困难、大量出汗及显著心动过缓，心率降至每分钟40次。进一步评估显示，虽然患者肌钙蛋白T水平升高，但升高幅度并不显著。心电图提示完全性房室传导阻滞，且未见明显ST段抬高或动态变化。查血提示炎症标志物显著升高。超声心动图未见明显异常。结合临床表现与用药史，最终明确诊断为免疫检查点抑制剂相关心肌炎，合并三度房室传导阻滞。

抗肿瘤治疗方面

立即停用信迪利单抗，并给予大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗，后逐步过渡至口服维持。同时联合使用静脉注射免疫球蛋白及吗替麦考酚酯，以增强免疫抑制效果，控制炎症反应。

患者抗肿瘤治疗过程

注：吗替麦考酚酯（MMF）；免疫球蛋白（IVIG）；甲基泼尼松龙静注（Methylprednisolone IV）；甲基泼尼松龙口服（Methylprednisolone PO）

心律治疗方面

在急性期，临时起搏器的植入稳定了患者的心律及心率。然而，经过六周治疗，患者的自主心脏传导功能仍未恢复。与家属充分协商后，决定为其植入永久双腔起搏器，保障患者生命安全。最终患者的心肌酶呈持续下降趋势，并且体力等方面也逐渐恢复，好转出院。

TnT-hs结果趋势图

PCT结果趋势图

入院心电图，显示高度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞

植入临时起搏器后的心电图，显示右心室起搏心律，VVI起搏模式

植入永久起搏器后的心电图显示心脏双腔起搏心律，VAT起搏模式

讨论

PD-1/PD-L1作为一种新型抗肿瘤药物，存在不可避免的心脏毒性，甚至可能会导致心肌炎后并发三度房室传导阻滞。虽然该副反应发生率低但致死率高，且其治疗方案中，是否将临时起搏器更换为永久起搏器以及更换的时间问题，目前仍无指南或专家共识。

三度房室传导阻滞是一种危及生命的疾病，临时起搏器的植入能够迅速稳定患者的心率，确保患者生命体征的平稳。然而，长期使用临时起搏器会增加院内感染的风险。部分免疫抑制后患者的心脏传导系统可能会自行恢复，若过早选择更换永久起搏器，可能会对其未来生活带去不便。另外，植入高质量的永久起搏器虽然可以解决传导阻滞，但面临着较高的成本，且未必能显著改善癌症患者的预后。

因此，过早或过晚植入永久起搏器，会直接影响到患者的生命质量和治疗效果。目前，针对这种特殊情况，尚无明确的指南或规范。因此，汇报并讨论类似病历的治疗方案，探索永久起搏器植入最佳时机，对于临床实践具有重要的参考价值。

总结

此次病例的治疗方案选择提醒我们，面对免疫检查点抑制剂带来的复杂心脏不良反应，临床团队需时刻保持警惕，精准评估、及时干预，为患者争取更多的生命机会。

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