前言：肺结节的诊疗之所以混乱，最基础的因素是：这群体太大，涉及的利益太多；最根本的因素是：肺癌诊疗指南滞后于临床，缺乏可操作性以及将磨玻璃结节肺癌与传统肺癌混为一谈；最具动力的因素是：医院发展壮大与业绩的需要、考核与医保控费的延伸。所以我们看到查出肺结节，胸外科、呼吸科、影像科、介入科、放疗科都在看；手术、消融、立体定向放疗、化疗、靶向治疗、中医中药都往早期肺癌或多原发早期肺癌上招呼；即使同在胸外科，也是楔切、段切、叶切以及机器人辅助手术、联合肺段或肺叶切除等各种不同的发展与尝试。所以肺结节患者很无耐，又很焦虑，也不知道到底该听谁。今天分享的这位结友，肺结节随访已经4年了，其中有处病灶从空腔型发展为实性结节了，到底该如何，外科建议切除，中医建议吃药，他来问我，我倒觉得……

病史信息：

叶主任，您好！

我于2010年12月在武警某总队医院A医院CT检查发现双肺散在小结节影，结论为多系增殖灶。

2019年8月、2021年11月在国内某最著名医院之一B医院复查，结论为双肺散在小结节，大小为0.1-0.3厘米，多系炎性结节。

2022年12月、2023年12月分别在A医院、某市中医院C医院CT检查，双肺多发结节，大者径0.5厘米，考虑为炎性。

2024年4月17日在A医院CT检查，双肺多发结节，大者径0.5厘米，考虑为炎性或增殖灶。

2024年12月7日，在某市大健康D医院机构体检CT发现，双肺多微小结节影，左肺上叶前段一实性结节，0.7*0.6厘米，部分层面与血管重叠。

2024年12月27日、30日分别在B医院胸外科、某省肿瘤医院E医院胸外科看专家门诊，专家认为在左肺上叶那个位置没看到什么，E医院专家认为是血管影子不是结节。

2025年3月7日在B医院薄层CT扫描三维重建检查显示，双肺散在小结节，长径约0.2-0.5厘米，多系炎性结节，与2021年11月2日相比，右下肺前基底段临近斜裂局部结节内空泡消失实性成分增加，余结节未见变化。

2025年3月19日在E医院专家处问诊，专家当时看到了2024年4月A医院的CT电子影像，说是空泡消失实性成分增加，表明结节发生了变化，至于是否需要立即手术，还需要等拿到B医院2021年11月2日、2025年3月7日的CT电子影像，在电脑里放大看了才知道。

2025年3月28日在B医院胸外科一级专家处就诊，认为系炎性，在我要求下开了半个月的盐酸莫西沙星片，让吃药后停一个月，然后再次薄层CT复查。当天拿到了2021年11月2日、2025年3月7日的电子影像资料。

去年（2024年）12月22日就在好大夫上面找主任看片子，但是无法上传成功，拖到今天。本次上传B医院2021年11月2日、2025年3月7日以及A医院2022年12月17日、2024年4月17日的CT电子影像资料以及相关检查报告单。我非常希望，叶主任，帮我看看2021年11月至今肺部小结节变化情况，因所有报告文字都比较简洁，至今不知道双肺到底有多少个结节，本次3月检查的报告也不是很细致，不知道“右下肺前基底段临近斜裂局部结节内空泡消失实性成分增加”，这里的结节大小多少，是否高危，是否空泡变成实性就是恶性了，是否需要立即手术？非常期待叶主任专业细致的回复。 万分感谢！

影像展示与分析：

我们先来看2025年3月的片子：

病灶1：左上叶主动脉弓旁实性结节，边缘平直，看上去有些呈片状，缺乏膨胀性与收缩力，倾向良性些。

病灶2：左上叶血管旁似乎有小结节影，实性，偏长条点，没有明显磨玻璃成分。更符合良性些。

病灶3：起始层面看是贴着叶间裂且长条状的，没有明显收缩力，边缘较光滑。

病灶位于下叶，紧贴叶裂。

上图显得边缘较为平直，贴叶裂侧也没有明显牵拉。

上图更显得不单是三角形，而且血管极微细，灶内密度不是很致密。

病灶4：右中叶胸膜下小结节，类三角形，缺乏膨胀性，更符合肺内淋巴结的样子。

病灶5：左下叶实性小结节伴细小脉管，紧贴胸膜但牵拉不明显。

病灶6：左下胸膜下微小实性结节，三角形，宽基底与胸膜接触，没有收缩力，像碳沫沉积或肺内淋巴结。

右下主病灶（病灶3）冠状位半球形，边缘较为光滑，毛刺不明显，紧贴叶间裂，没有明显牵拉影响叶间胸膜。

矢状位见主病灶也是类三角形，连续较为平直，贴叶间裂侧也是很平的，不像肿瘤那样的毛刺或牵拉。

B医院的2025年3月的报告提示：双肺散在小结节，多第炎性结节，与2021年11月比较右下前基底段邻近斜裂局部结节内空泡消失，实性成分增加。

再来看对比图像：

病灶3空泡消失，实性成分填充了原来的空泡。

其他病灶均4年对比无明显变化。

我的意见：

我想我们要这样来考虑问题：1、两肺多发结节随访多年，最主要的病灶有没有危险，有没有到了不干预可能会导致不良后果的程度；2、最主要的病灶影像表现上是不是典型恶性，即使是恶性是否仍考虑原位癌或不典型增生或微浸润性腺癌等并不急着手术的阶段，还是已经含明显实性成分或随访增大进展且不宜再随访；3、若结节的影像仍不是典型恶性或良性，且就算是恶性范畴也仍可再随访观察，还有随访的窗口期，那么应该继续随访让病灶更具有倾向性并具有一定风险再来考虑干预处理的事情；4、肺部多发结节的性质我的经验是：（1）多发磨玻璃结节轮廓清楚且持续存在的基本上是多原发早期肺癌（包括不典型增生或原位癌，以及部分仍是肺泡上皮增生）可能性大；（2）多发实性小结节或微小结节则多是炎性增殖性病灶，良性的可能性大；（3）多发结节若有的不确定，有的是典型恶性，则不太确定的也容易是恶性；（4）多发结节若有的不确定，有的典型良性，则不太确定的也容易是良性的。因为在同一机体上具备同样的致病因素，内环境与外环境都是一致的；5、你的两肺是多发的实性结节，左下较明显的两处，均位于胸膜下，随访4年基本稳定，说不上显著进展，考虑是良性的；左上较明显的有两处病灶，一处贴着血管壁，一处位于血管与心缘之间，呈片状，且对比4年前与4年后基本没有变化。所以左侧4处均考虑良性可能性大。再来看右下叶贴着叶间裂这处，21年时是空腔型病灶，壁薄，内腔较圆，当时贴着叶间裂，叶裂似略有被往中叶侧推，这不似肿瘤的收缩力，而像肺大泡或含气腔导致的膨胀。到了25年时病灶中间填满，见不到空腔了，但整体形态类三角形，不管病灶的下叶的边还是叶间裂侧都是比较平直的，没有收缩力，更没没毛刺或血管征或胸膜凹陷等恶性影像特征。加上左侧多发结节考虑良性，所以此灶也基本上考虑良性。个人倾向继续随访，9-12个月常规体检就可以。意见供参考！

后续交流：

7800块的是什么检查？PET-CT吗？还是其他什么检测手段？准确率90%？我之前统计自己的手术后病例，恶性比例（包括原位癌）也是90%以上，这7800有必要花吗？若是三周出结果，好像也不是PET，但总归花钱并不能一定办成事。

还有国医馆的，找结友无数次，吃三个月中药会散掉，不管则会变成肺癌！这结节很可能只是局部细支气管扩张或肺大泡，里面有液体积聚才变实了，我就不知道何以能说吃三个月中药能散掉。散不掉是不是可以解释为90%的人都散了，而你是这10%散不掉的里面？

患者的焦虑是医生给的！这是我多年前就在公众号这么说的，试问如果所有的医生都告诉他良性可能性大得多，目前随访风险不高，能半年或一年复查，而不是说“可能是肺癌，也可能不是”、“实性成分增加说明风险增加”、“实性结节若恶性则恶性程度高，容易转移扩散”、“结节贴着胸膜容易转移扩散”这一类的话，患者还会无比焦虑吗？

感悟：

肺结节不切下来，没有病理依据，当然谁也无法100%肯定到底是什么，甚至病理诊断不同的医生也可能会有出入。但我们如果能够仔细对比前后不同次的影像，并细致分析影像特征，结合如果是良性或恶性，其发展变化情况临床上能否解释得通，从而得出更接近真相的结果，并如实将可能性与随访或干预的风险利弊详细说给患者听，心中不要想着多开这台手术，也不要想着要开这几个月中药，从而为自己或医院增加业绩。把结友当成自己亲人，你会如何选择？将心比心，换位思考，我想这是关键！当然也要呼吁有关部门对医生也不能过于苛刻，要有容错机制、要更宽容一点，不然只能为了100%明确或为了保存证据而过度检查、过度治疗、过度手术。

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