个体化评估腹部大型肿瘤患者术后不良事件的发生风险极具挑战性。术前有效识别危险因素有助于围手术期针对性采取干预措施。术后并发症的发生延长住院时间、增加医疗成本、抑制免疫功能并延缓辅助治疗时机，对患者长期预后产生潜在不利影响。术前营养状态和身体成分分析在指导大型肿瘤患者手术预后有重要意义。尽管营养不良可增加患者手术相关并发症发病率、死亡率和医疗成本，但目前尚无统一的国际诊断标准。来自意大利的Marta Sandini学者通过生物电阻抗矢量分析（BIVA）技术评估了胃肠道大型肿瘤患者营养不良和相位角（PA）与术后并发症发生率间的关系，研究结果发表于2024年《Ann Surg Oncol》。

方法

纳入2019 年 6 月至 2022 年 9 月间在意大利三家学术医疗中心计划行择期胰腺癌、肝癌和胃癌切除术的成年患者。排除并存肾病（肾小球滤过率< 60 mL/min）及局限性体液积聚（胸腔积液或外周水肿）等可能干扰人体组织电学特性的患者。采集患者的人口学、病史、合并症、体重指数（BMI）、体重下降情况及血常规等数据。依据全球营养领导人倡议标准定义营养不良。根据加速康复外科（ERAS）理念对患者进行围术期管理。

麻醉诱导前2 小时和术后第 1 天应用单频相敏阻抗分析仪进行生物电阻抗矢量分析（BIVA）并计算相位角（PA）以放映患者营养状态。研究的主要终点为营养不良和PA与术后并发症发生率间的关系。次要终点为其他 BIVA 指标与术后并发症发病率间的关系。术后并发症定义为任何偏离术后正常康复过程且需要干预的状态，根据 Clavien-Dindo 分级（CDC）进行并发症程度分级。

连续性变量以中位数和四分位间距（IQR）表示，分类变量以频数和百分比表示。使用连续变量的Mann-Whitney U检验和分类变量的卡方检验对有无并发症患者进行比较。采用Wilcoxon检验分析患者术前和术后BIVA。使用Mann-Whitney U检验比较有无并发症患者的绝对相位角（ΔPA 即POD 1与术前差值）。采用ROC曲线确定PA的最佳切点。应用单变量和多变量逻辑回归模型评估ΔPA 与其他已知危象因素与术后总体及主要术后并发症。

结果

本研究纳入542例患者进行前瞻性分析，男性303例（55.9%），行胰腺切除术279例（51.5%），行肝脏切除术201 例（37.1%），行胃切除术62 例（11.4%）。术前营养不良发生率为 16.6%（90/542）。共计 289 例（53.3%）患者发生术后并发症，其中CDC ≥3 级有 84 例（15.5%）。有并发症与无并发症的两组患者在手术部位、体重下降、ASA分级、新辅助治疗、腹腔镜手术、手术时长、失血量、输血量及术后入住重症监护病房等方面有显著差异。

Tab 1  Descriptive statistics of the whole cohort and comparison of the characteristics of patients with or without complications

BIVA分析结果表明，术后第 1 天PA、SPA、脂肪成分和体细胞质量均下降，而总体水、细胞外水和细胞内水相对于术前值均有所增加。复杂手术组和非复杂手术组仅PA、SPA和体细胞质量有显著差异。

Tab 2  Distribution of BIVA-derived variables in the preoperative and postoperative period

Tab 3  Comparison of the absolute delta (postoperative–preoperative) of BIVA-derived parameters in patients with and without complications

通过ROC曲线确定的 ΔPA 最佳截断值为-0.56，敏感性和特异性分别为 59.3%、59.2%。ΔPA < -0.5%术后并发症发生率为59%，ΔPA ≥ -0.5% 为46%。多变量逻辑回归分析表明术前合并症数≥4及并存糖尿病与ΔPA < -0.5 的风险显著相关，而ASA分级 ≤ 2（OR 0.660；95% CI 0.415 -1.049；p=0.079）和营养状况良好（OR 0.602；95% CI 0.360-1.008；p= 0.053）具有一定程度的保护作用但无统计学差异。

Tab 4 Multivariable logistic regression analysis considering as outcome the absolute delta of 

phase angle <−0.5

ΔPA 值对主要并发症（CDC≥3）的预测价值分析表明，ΔPA＜-0.5 患者术后主要并发症发生率为 18.5%（55/297），而ΔPA≥-0.5为 11.8%（29/245），p=0.032。单变量逻辑回归分析中，ΔPA＜-0.5 与≥-0.5 的OR（95%CI）为 1.693（1.041；2.751），p=0.034，多变量逻辑回归分析中OR为1.677（0.975；2.884），p= 0.062。ΔPA（-0.54）最佳截断值处，术后主要并发症的敏感性和特异性分别为 50.2%、65.5%。

在多变量分析中，年龄（OR 1.107；95% CI 1.003；1.221）、胰腺切除术（OR 2.274；95% CI 1.236；4.183）、失血量（OR 1.199；95% CI 1.032；1.392）、营养不良（OR 1.767；95% CI 1.273；2.452）和 ΔPA（OR 1.593；95% CI 1.540；1.647）为术后并发症的独立危象因素。

Tab 5 Univariable and multivariable analyses for complications 

结论

术前营养不良的患者术后并发症发生率显著升高。此外，术后第一天相位角下降为术后并发症增加的独立危险因素。术前积极采取干预措施能否降低相位角及术后并发症发生率尚需进一步研究。

醉翁之艺 点评

营养不良为术后并发症的独立危险因素。胃肠道肿瘤患者营养不良由多种机制引起，一方面肿瘤生长部位可压迫胃肠道使患者出现恶心、食欲不振从而限制食物摄入；另一方面，肿瘤促炎和激素样活性引起的外周胰岛素抵抗、肝脏糖异生和蛋白质消耗可导致恶性循环。尽管癌症与营养不良的发生显著相关且营养不良对肿瘤患者手术预后具有重要指导价值，但当前对营养不良的诊断标准仍存在争议。本研究采用GLIM 标准定义营养不良，应用生物电阻抗矢量分析（BIVA）法测量身体成分评估患者的营养状态。

众所周知，细胞结构和功能受损与较低的PA 值相关，因此PA可应用于评估营养状况并作为反映临床结局的相关指标。既往研究表明营养不良为术后不良结局的独立决定因素。本研究发现PA 显著下降时术后并发症发生率升高，可作为评估术前衰弱状态的指标。

总之，术前营养评估及BIVA有助于识别腹部大型肿瘤患者术后并发症的高危人群，对这类患者进行术前严格监测并早识别、早干预具有重要意义。尽管术前积极干预的潜在效益尚未明确，但围手术期使用免疫营养补充已被证明可显著改善患者手术预后，多维度的术前康复计划对降低术后并发症具有显著效果。加速康复外科（ERAS）大背景下，免疫营养和术前积极的康复计划对PA 及患者预后的潜在影响仍有待进一步研究。

参考文献

Sandini M, Gianotti L, Paiella S, et al. Predicting the Risk of Morbidity by GLIM-Based Nutritional Assessment and Body Composition Analysis in Oncologic Abdominal Surgery in the Context of Enhanced Recovery Programs : The PHase Angle Value in Abdominal Surgery (PHAVAS) Study. Ann Surg Oncol. 2024;31(6):3995-4004.

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