冰冻前原则

1.了解患者病史：

包括年龄、有无恶性肿瘤病史。

2.了解临床表现：

通过影像学（和/ 或手术所见）判断肿块来源，明确是单侧还是双侧，有无卵巢外病变；同时关注血清肿瘤标志物（如 CA125、CEA、AFP, LDH 等）的情况。

3.肉眼检查标本：

仔细观察标本的大小，查看表面是否有肿物，留意切面性状（是实性、囊性，还是存在乳头状赘生物），以及囊腔内容物/ 液体的颜色。

 目的

明确哪些女性患者需要进行手术分期，为外科医生提供关键信息, 而不是提供准确的诊断。

 肉眼检查的要点与注意事项

1.大多数完全囊性且内表面光滑、无实性结节的卵巢肿瘤，通常是良性的。

2.部分良性上皮性肿瘤可能存在部分或完全实性区域，比如腺纤维瘤、良性Brenner 瘤。

3.肉眼检查时，需仔细评估囊内的乳头状生长物：

• 在囊腺纤维瘤中，乳头状结构通常分散，质地坚硬。

• 在交界性浆液性肿瘤中，乳头状突起较为多见，质地柔软、易碎，容易从囊腔内脱落。

4.卵巢恶性上皮性肿瘤通常至少含有部分实性区域，表现为切面质地柔软、多样，常伴有坏死和出血。

5.浆液性卵巢肿瘤（无论良性还是恶性）常为双侧性。若为双侧黏液性肿瘤，应高度怀疑是卵巢转移性肿瘤，而非原发卵巢肿瘤。

 决策点

决策点1：主要分类

（黏液性、浆液性、透明细胞、子宫内膜，Brenner）上皮类、生殖细胞、性索 - 间质类、淋巴瘤或肉瘤。

1.低倍镜观察结构及与间质的界面，判断是良性、交界性还是浸润性。

2.高倍镜观察细胞学特征、细胞类型及其他特征。

决策点2：原发还是转移？

1.这一点至关重要，一旦意识到存在转移癌的可能性，首要任务就是排除它。

2.在黏液性病变中，判断原发还是转移尤为关键。

决策点3：如果是上皮性肿瘤，”至少是交界性”？

 上皮性肿瘤的冰冻切片诊断陷阱与注意事项

1.肉眼观察到乳头状赘生物的病变：

• 浆液性囊腺瘤伴局灶性增生（<10% SBT 形态）与交界性浆液性肿瘤（SBT）难以区分，建议取额外两个部分的切片进行冰冻。

• 对于浆液性囊腺瘤，如果在原本良性的囊腺纤维瘤中观察到增生区域，由于术中评估无法精确量化增生成分，应报告为“倾向于良性，但不能排除局灶性交界性变化”。

• 另一种方法是再切取两个切片，查看是否有新的发现。若无新增表现，则报告为“倾向于良性，但不能排除局灶性交界性变化”，并注明在代表性切片中未见恶性证据。

2.为什么倾向于诊断“至少交界性”？

• 若在冰冻切片（FS）时诊断为恶性或 “至少交界性”，可立即进行手术分期，避免二次手术。

• 手术分期包括全子宫切除术+ 双侧输卵管卵巢切除术（TAH - BSO）、大网膜切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹膜活检等。

• Ratnavelu et.al对 38 项研究的回顾发现，冰冻切片（FS）诊断与石蜡切片的最终符合率为：良性肿瘤 94%，交界性肿瘤 79%，恶性肿瘤 99%。这意味着病理医生没有理由漏诊恶性肿瘤，也不应将良性肿瘤误判为交界性。

• 在21% 的冰冻切片交界性肿瘤中，最终病理诊断为侵袭性癌。这就是人们更倾向于说 “至少交界性” 的原因，因为谁都不想成为那 21% 的误诊案例。

• 如果冰冻切片（FS）发现高级别癌症，无需在术中精确分类，向外科医生传达癌症可能来源于 Müllerian 系统（女性生殖管），通常就足以指导手术决策。

• 若外表面有肿瘤沉积，可进行细胞学检查。

3.排除高级别浆液性癌（HGSC），不要过早下结论：

• 高倍镜下评估细胞学特征，尤其是在筛板状和实性区域增生时。

• 明显的核分裂象、严重的异型性提示高级别浆液性癌（HGSC）。

• 需要排除HGSC，因为它需要完整的手术分期，且应在冰冻切片（FS）上做出诊断。

4.交界性浆液性肿瘤（SBT）的重要鉴别诊断是良性分化型乳头状间皮瘤（WDPM），需谨慎评估腹膜病灶。

5.除非出现以下特征，否则在冰冻切片中不必诊断为低级别浆液性癌（LGSC）：

• 倒置型侵袭性微乳头或大乳头模式。

• 裂隙深入卵巢间质。

• 无表面连接。

• 见到淋巴管浸润（LVI）。

6.黏液性癌症在冰冻切片中的诊断非常具有挑战性。

特征

原发性肿瘤

转移性肿瘤

双侧性

少见

常见¹

肿瘤直径<10cm(15cm)

罕见

常见¹

表面受累

罕见

常见

淋巴血管侵犯

罕见

常见

多结节性

罕见

常见

单细胞浸润

罕见

可见

印戒细胞

罕见（畸胎瘤相关的肿瘤中出现）

可出现

注：¹ 例外情况：结直肠、宫颈内膜及阑尾原发肿瘤（低级别阑尾黏液性肿瘤）可能表现不同。

 免疫组化(IHC)（石蜡切片）

1.结直肠来源转移癌的重要标记物：SATB2、CDX2、CK7、CK20、β - catenin、MUC2、DPC4、CEA、PAX8。

2.胰腺来源转移癌的鉴别标记物：MUC1、MUC2、DPC4。

3.胰胆管来源转移癌的鉴别标记物：SATB2、CDX2、CK7、CK20、MUC1、MUC2、MUC5AC、DPC4、PAX8。

4.胃来源转移癌的鉴别标记物：PAX8、CA125、MUC6（意义有限）。

鉴别原发性卵巢黏液性肿瘤与转移性黏液性腺癌（特别是低级别阑尾黏液性肿瘤，LAMN）是冰冻切片诊断中的常见挑战之一。主要问题在于 LAMN 与卵巢黏液性囊腺瘤或交界性黏液性肿瘤之间的鉴别。

1.LAMN 通常与腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei）相关。来自 LAMN 的卵巢转移瘤典型特征为：肿瘤大，平均直径约 16cm，通常为双侧，多房囊性结构，切面充满丰富的黏液样物质。

2.LAMN 的冰冻切片特征：

• 囊性结构被破坏，衬覆上皮为扁平或略呈波浪状的黏液上皮。

• 周围为低细胞密度的嗜碱性黏液，将卵巢间质分隔开（即“卵巢假黏液瘤”）。

• 上皮下方可见间隙，将上皮与间质分开。如果怀疑LAMN，应立即在术中告知外科医生，建议对阑尾及对侧卵巢进行术中评估，以确认诊断。

3.胰胆管来源转移性黏液性癌外观可能非常温和。上皮通常为低柱状，核异型性轻微，核分裂象稀少（称为成熟现象）。

特征

卵巢黏液性囊腺瘤(良性)

交界性黏液性肿瘤(MBT)

转移性低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)

畸胎瘤相关的卵巢黏液性肿瘤

上皮类型

胃小凹或肠型上皮

类似囊腺瘤，但伴有增生

边缘呈波浪状的腺体，衬以高柱状肿瘤细胞

类似LAMN，但伴有畸胎瘤背景

生长模式

波浪状或小的丝状乳头结构

上皮分层、簇状生长、乳头融合

囊性结构被破坏，黏液池浸润卵巢间质

类似LAMN，但可能出现皮样囊肿特征

上皮异型性

无

轻至中度

一致的、基底部位的细胞核，无明显核分裂活性

极轻微，若有则不明显

黏液溢出

极少，仅局灶出现

可局灶出现

多个较大黏液池融合，分离卵巢间质

可类似LAMN 相关的腹膜假黏液瘤

双侧性

极少见

极少见

常见

少见

腹膜假黏液瘤

无

无或极少

常见

可能出现

核分裂活性

无

不定

无明显核分裂活性

极少

阑尾肉眼表现

正常

正常

可能肉眼正常或轻微增大伴黏液囊肿

正常

手术建议

保守治疗

可考虑分期手术

即使阑尾肉眼正常，也建议行阑尾切除术

仔细观察有无畸胎瘤背景

 总结要点

1.转移性黏液癌通常累及卵巢表面或卵巢门，存在淋巴血管侵犯、多结节性生长及浸润性生长，这些特点与原发性卵巢黏液癌不同。

2.原发性黏液癌更倾向于膨胀性生长，并有局限性的浸润区域。

3.印戒细胞强烈提示转移性来源，尤其来自胃、结直肠、乳腺或阑尾肿瘤，但极少情况下也可能见于畸胎瘤相关的黏液肿瘤中。

 卵巢子宫内膜样癌（Endometrioid carcinoma）

卵巢子宫内膜样癌最主要的鉴别诊断是卵巢支持- 间质肿瘤中的 Sertoli - Leydig 细胞瘤（SLCT）。Sertoli 样子宫内膜样腺癌（EAC）多见于年长女性（平均年龄约 60 岁），约 17% 的病例为双侧性。镜下特点：由体积小、均一的细胞组成，形成管状腺体和条索状结构，并伴明显的纤维性间质。细胞核具有轻至中度异型性，核仁不明显，核分裂象低。管腔内出现致密的嗜酸性分泌物是关键特征之一。与 SLCT 不同，EAC 无激素表现，且属于恶性肿瘤。

1.鉴别要点提示：

• Sertoli 样 EAC 多见于年长女性，通常为双侧性，无激素表现。

• SLCT 多为单侧性，好发于年轻女性，常伴雄激素表现。镜下，EAC 更倾向于腺管结构，腔内含嗜酸性物质；而 SLCT 在高分化时呈现典型的 Sertoli 小管伴 Leydig 细胞，在高级别时核异型明显增加。

• 预后上，EAC 均为恶性，而 SLCT 的行为则根据分化程度和分级有所不同。

2.需同时考虑转移性结肠腺癌可能。镜下典型表现包括：

• 腺管结构大小不一，腔内含“污秽样” 坏死碎片（嗜酸性坏死物质伴核碎裂）。

• 孔筛状腺管结构及花环样生长模式。

• 破坏性的浸润生长伴明显的间质纤维增生反应。

• 可见单个肿瘤细胞浸润。

• 中度至重度的细胞核异型性，伴散在的含黏液的杯状细胞。

• 缺乏鳞状分化（鳞状分化是子宫内膜样腺癌的典型特征）。

 卵巢透明细胞癌（CCC）

1.镜下特点：

卵巢透明细胞癌具有多样化的结构模式，包括乳头状、管状、实性结构等。

2.与交界性浆液性肿瘤(SMBT) 鉴别：

• 交界性浆液性肿瘤（SMBT）通常表现为乳头状生长为主，核异型性轻微，无明显坏死。

• 与透明细胞癌不同，交界性肿瘤核异型性较轻，无坏死表现。

3.与卵黄囊瘤（YST）鉴别：

• 卵黄囊瘤主要见于青少年或年轻成人（平均年龄16 - 19 岁），AFP 血清水平升高。

• 镜下特征包括网状、实性结构。

• 卵黄囊瘤核分裂较明显，可见坏死区。

4.与卵巢中肾管样腺癌（mesonephric - like adenocarcinoma）鉴别：

• 可表现为低柱状细胞衬覆，细胞核轻微异型，几乎无明显核分裂（成熟现象）。

• 中肾管样腺癌通常表现为低柱状细胞，具有轻微核异型性或低核分裂活性。

• 典型为不同结构模式的组合：乳头状、实性、管状或腺泡状等多样结构。

5.一旦明确为高级别癌，精确的组织分型在术中评估意义有限。

 卵巢高级别癌的组织学类型

1.高级别浆液性癌(HGSC)

2.透明细胞癌(CCC)

3.黏液性癌

4.中肾管样腺癌(mesonephric - like adenocarcinoma)

一旦确定为高级别癌，明确组织学亚型在术中评估时的临床意义并不显著，术中主要目标是明确分期手术范围。

参考资料：

1. Buza N. Frozen p Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls. Arch Pathol Lab Med. 2019 Jan;143(1):47-64. doi: 10.5858/arpa.2018-0289-RA. PMID: 30785337.

2. Ralte, Angela Mercy. "Frozen p diagnosis of ovarian epithelial tumours: a practical guide for pathologists." Diagnostic Histopathology 28.8 (2022): 341-352.

3. Ratnavelu ND, Brown AP, Mallett S, Scholten RJ, Patel A, Founta C, Galaal K, Cross P, Naik R. Intraoperative frozen p analysis for the diagnosis of early stage ovarian cancer in suspicious pelvic masses. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 1;3(3):CD010360. doi: 10.1002/14651858.CD010360.pub2. PMID: 26930463; PMCID: PMC6457848.

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