EASL今年2月全文发表了2024版肝癌临床实践指南（CPG）[在线时间是去年12月，J Hepatol. 2025 Feb;82(2):315-374.]，国内多家媒体和专家进行了在线解读。笔者近年有幸多次参与国家卫生健康委和CSCO肝癌诊疗指南的撰写工作，也亲身经历了指南更新讨论会上专家们多轮的“唇枪舌战”。借此一隅，想尝试从肝胆肿瘤内科的视角“肢解”EASL CPG，过程可能也存在“曲解”！但无论如何，解题思路远比答案本身重要，也可能更有意义。

1 文字的艺术

本版CPG基于牛津循证医学中心的证据水平，不必赘述。倒是图1引起了笔者连篇的浮想。“Shall、should、is recommended”以及对应的否定形式用于强推荐，而“Can、may、is suggested”以及对应的否定形式用于弱推荐。

图1

这么严谨的辞令在中国指南中也随处可见，一方面是匠心所在，另一方面也昭示科研的方向。将“May not、is not suggested”在全文“推荐意见”中搜索一下，然后结合中国肝癌的特色，估计很多新的临床或科研思路会跃然纸上。

2 HCC的监测

本版有一段文字描述：“HCC监测的目标人群、筛查试验的选择以及HCC监测的实际实施是不断争论和逐步完善的主题”，与图1相互呼应；同时强调，减少肝硬化患病率的政策干预将显著降低HCC的发病率；需要补充的临床工作包括：1)通过药物治疗和改变生活方式降低肝硬化患者发生HCC的风险；2)如果发生肝硬化，通过筛查进行HCC早期诊断。

图2. 预防HCC相关过早死亡的机会

图2中的A-MRI（红色箭头所示）引起了笔者的注意，“abbreviated MRI”即简易核磁共振，EASL用虚框标注，提示尚无定论。但从病因学的角度，酒精肝和脂肪肝引起的肝硬化进而导致HCC如何筛查和监测业界确实没有成熟的方案，A-MRI再结合其他标志物的模型值得临床探索，毕竟这类人群的基数很大！同时，有意识地改变生活方式，戒烟戒酒，是有可能从源头逆转HCC发生的（证据级别3，弱推荐，强共识）。来点咖啡如何？笔者在全国肝癌大会上经常目睹专家们手握美式或拿铁，可能有强烈的暗示（证据级别3，弱推荐，共识）。

3 HCC的诊断与分期

图3. HCC患者的诊断和分期框架

众所周知，对于肝硬化、HBV感染或既往有HCC病史的患者，当通过动态增强CT、MRI或超声造影（CEUS）观察到典型特征时，可以根据LI-RADS CT/MR 2018版或LI-RADS CEUS 2017版标准临床诊断为HCC（证据级别1，强推荐，强共识）（EASL原文为non-invasive diagnosis）。LI-RADS包含5个参数，其中最重要的是动脉期强化（APHE）和门脉期或延迟期洗脱（washout）。可能很少有临床医师关注到，EASL本版有个“小动作”，APHE被细化为rim和non-rim、washout也被细化为peripheral和non-peripheral两种影像学特征类型。笔者在临床实践中，经常受困于rim-APHE和peripheral-washout，这两类特征人群免疫治疗效果不佳（甚至是新辅助/辅助治疗的负性标志），可能需要进一步组织病理学确认肿瘤的生物学行为（如细胞分化程度、血管和淋巴侵袭状态、基因突变状态以及转移潜能）。除此以外，ECA-MRI和HBA-MRI同样需要关注（限于篇幅，不再展开，其实也是临床研究的焦点）。

对于无肝硬化的患者，EASL推荐应通过活检来确诊（证据级别1，强推荐，共识），而非采用基于影像学的临床诊断标准。LI-RADS研究之初就没有纳入MASLD相关HCC的病例，而非肝硬化MASLD患者如何筛查目前亦无标准答案。相应地，脂肪性肝炎相关HCC（Steatohepatitic HCC，sh-HCC）影像学的特征也成为学术届关注的重点。作为一个占比20%左右的亚型，sh-HCC诊疗路径亟待完善，或者亟待从病毒相关HCC中剥离。EASL虽然不推荐PET-CT作为肿瘤分期的手段（证据级别3，强推荐，强共识），但是临床上这种18F-FDG摄取增高的亚型屡见不鲜。

4 多学科综合治疗模式

图4

MDT是近年来越来越受重视的话题，因为免疫联合治疗的加持，MDT有了新的内涵。BCLC分期系统分配了HCC的初始治疗选择，但EASL在本版特别强调：HCC是一种复杂的疾病，其分期与特定治疗模式之间往往缺乏直接联系，HCC的全病程阶段都应该进行MDT；同时为了避免偏见，多学科团队中每位参与者的责任应明确划分，并且应定期获取关于每项治疗决策的反馈。

图5

笔者感同身受的图5罗列了相关潜在偏见，包括过度经验主义（临床医生的个人经验和观点被赋予了太多的权重）、过度理性主义（对于一个可以直接量化的参数，给予了太多的权重）、不均衡的得失感知（或损失厌恶）（不良事件的风险比临床获益的可能性更重要）以及缺乏聚类原则（治疗只能单独考虑，而不是作为多步骤过程的一部分）。这些偏见在各家诊疗中心其实或多或少地演绎，无论中外！问题是，作为大夫，我们有没有直面的勇气？有没有谦卑的姿态？

5 手术

HCC的外科干预措施包括肝切除和肝移植，这两种手术均以治愈为目的。所有无远处转移的HCC患者都应由MDT团队考虑进行外科干预。EASL特别指出，MDT至少应该包括一名肝胆和/或移植外科医生。在没有移植服务的中心，患者的MDT应该与移植中心建立一个既定的网络，以便及时转诊任何潜在的候选人。

图6. 以肿瘤消融为目的患者的治疗方法

图7. 适合肝切除术患者的多参数术前评估

肝硬化患者HCC切除的适应证应基于对肝功能、门静脉高压症、肝切除范围、残肝体积、体能状态以及患者合并症的多种参数综合评估，以确保围手术期病死率低于3%，发病率低于20%（证据级别2，强推荐，强共识）；临床显著的门静脉高压症（HVPG>10mmHg）和Child-Pugh B级肝硬化并非微创手术方式进行局限性肝切除的绝对禁忌证，但应被视为大切除（即>2个肝段）的绝对禁忌证（证据级别3，强推荐，强共识）；由于MASLD合并HCC患者可能比病毒性病因患者有更好的长期生存结局，但围手术期并发症发病率更高，因此，此类患者应进行全面的术前代谢相关状况评估，并建议对可改变的代谢相关危险因素进行术前优化（证据级别3，强推荐，强共识）。对于非肝硬化以及肝功能代偿良好的患者，本文不在赘述，内容可对照国内指南。

作为肝胆肿瘤内科医生，笔者特别想了解EASL如何看待新辅助/辅助治疗？EASL回答：新辅助“should only be considered in”前瞻性临床研究（证据级别3，强推荐，强共识）；辅助治疗干脆“is not recommended”（证据级别2，强推荐，强共识）。这样强烈的语气词着实有点野蛮、有点傲慢，一定会招惹CNLC、CACA和CSCO。

6 其他局部治疗手段

非手术性局部区域治疗包括经皮消融术、动脉栓塞治疗和外照射放疗（EBRT）。经皮热消融术通常使用射频和微波作为热源。栓塞技术依赖于HCC主要由动脉供血的特点，包括单纯经导管动脉栓塞术（TAE）、传统经导管动脉化疗栓塞术（cTACE）、药物洗脱微球经导管动脉化疗栓塞术（DEB-TACE）和选择性内照射治疗（SIRT），也称为经动脉放射性栓塞术。EASL没有提及HAIC，亦未提及国内目前如火如荼的针对肝脏的局部治疗（LRT）联合靶免治疗（免疫治疗3.0版）。大量的篇幅在比较这几种治疗手段的优劣、是否可以联合或替代、以及局部治疗进展后的推荐。大有“无意苦争春，一任群芳妒”的意境，当然EASL没有得到陆游老师的指点，虽然“不争”，也不能算是“香如故”。

图8. 以控制疾病为目的的治疗方法

LRT的前提是extrahepatic free，然后EASL进行了亚分类，包括：“Up-to-7 criteria”、“segmental or lobar portal vein invasion”、“>2 liver segments”、“diffuse tumours with unclear border”等。是否是自娱自乐笔者不敢妄加评判，但这些罗列的场景LRT显然是不够的，EASL将LRT和系统治疗对立起来，非此即彼、非白即黑，可以解读为“严谨”（没有高级别循证医学证据），也可以曲解为“呆板”（没有与时俱进，不够勤劳勇敢）！

7 系统治疗

对于患有晚期HCC、肝功能保留（Child-Pugh A级）且ECOG体能状态为0～1级的患者，如果没有禁忌证，应提供至少包含一种PD-1或PD-L1抑制剂的联合治疗方案（证据级别1，强推荐，强共识）；系统治疗方案的选择不应受病因学的影响（证据级别1，强推荐，强共识）。EASL对一线含PD-1/PD-L1联合治疗进展后的二线治疗、轻度失代偿期肝硬化患者的系统治疗、肝移植术后系统治疗的选择、系统治疗中出现寡转移进展的患者以及对ICI持续有效的患者，在2年后是否应停止治疗等相关问题亦分层进行了推荐。读者可以阅读原文，结合临床实践综合裁定，但EASL给出的这部分内容都是弱推荐，强共识。

EASL不管病因，可以解读为“单纯”（免疫联合治疗可能覆盖了病因），也可以曲解为“无知”（不了解东方HCC患者的疾苦以及正在发生的复合病因），有机会请EASL团队到广袤的中华大地走一走，看一看，风景这边独好！

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