异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血、以及其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宫来源的异常出血。

根据导致出血的病因将AUB分为9类，一起来看看几种常见的AUB应该如何进行诊疗呢？

一、AUB-子宫内膜息肉（AUB-P）

子宫内膜息肉是AUB结构性病因中最常见的类型，患病率为7.8%~34.9%。息肉可见于所有年龄女性，青春期少见。息肉的发生原因尚不明确，可能与多种因素有关，如遗传、生化和激素变化、感染、肥胖等。表现为局部子宫内膜腺体和间质的过度生长，突出于周围子宫内膜的增生性病变，表现为经期延长、经间期出血、月经过多、不规律出血，以及不孕。在年龄大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血压、应用他莫昔芬、Lynch综合征中，子宫内膜癌变的风险是增大的。经阴道超声检查是最常用的筛查方法。宫腔镜检查及镜下切除内膜息肉型病理学检查是诊断子宫内膜息肉的金标准。

子宫内膜息肉的治疗方案如下：

1、观察随诊

绝经前直径 ≤1 cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约6.3%- 27%，恶变率低，可观察随诊，3-6月复查一次B超。以慢性子宫炎为背景的子宫内膜息肉，给予标准的药物抗炎治疗也是有益的。

2、药物治疗

① 后半周期或全周期孕激素类药物

经期或撤退性出血第11-15天起使用10-14d，连续用药3-6个周期，可以使用地屈孕酮 10-20mg/d；微粒化黄体酮 200-300mg/d；醋酸甲羟孕酮 10-20mg。全周期适用于内膜厚，且息肉多发，或反复复发者，月经第5天口服孕激素连续20天。没有生育要求的患者，可以使用左炔诺孕酮宫内缓释系统。

②COC

按说明书服用，可连续口服3-6个周期，用药期间出现量似月经且比较频繁的非预期出血应及时停药，对于有静脉血栓家族史、吸烟（≥15/d）、年龄≥35岁、肥胖患者（BMI>30kg/m2）禁用。

③药物治疗的评估标准

如息肉持续存在且＞15mm，建议宫腔镜手术。如内膜变薄、息肉消失，判断为“功能性息肉”，建议继续用药。如内膜变薄，息肉缩小但未全部消失，可继续用药3-4个周期，或孕激素换用COC。

3、手术治疗

宫腔镜息肉去除术是子宫内膜息肉治疗金标准。

①手术治疗适应证

有症状的息肉：经量增多、经期延长、经间期出血，同房出血，不孕症，绝经后出血等。直径＞15mm的息肉。怀疑恶变，或存在恶变高危因素：年龄＞60岁；绝经状态；雌激素相关性妇科疾病；肥胖、糖尿病、高血压等代谢综合征相关疾病；他莫昔芬使用；感染；宫腔操作史；遗传因素等。药物治疗效果不佳。不孕症及辅助生殖技术治疗前。

②手术治疗禁忌证

无法耐受手术操作者。生殖道急性感染者可待感染控制后择期手术。

③手术时机

月经后2-7天内视野最清晰，尽量避开经前期；本月经周期无性生活；如因经期延长就诊可选月经第7天后；如无规律月经，血净后可考虑手术；有不可控出血时可急诊手术；无恶变高危因素者，如镜下见息肉形态似水滴、表面光滑、无增生粗大异形的血管、无腺体开口、无明显内膜异常等特征，在充分沟通知情同意下可考虑术中即刻放置LNG-IUS，避免二次手术操作，且术后复发率及不良反应发生率低。

二、AUB-子宫腺肌病（AUB-A）

子宫腺肌病可分为弥漫性与局限性两种，后者为子宫腺肌瘤。主要表现为月经过多、经期延长和痛经，部分患者可有经间期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔检查发现子宫增大、质韧或触痛，确诊需经病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。随着影像学技术的进展，经阴道超声和磁共振成像（MRI）检查已用于子宫腺肌病的临床诊断。

子宫腺肌病的治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。

1、药物治疗

非甾体类抗炎药、口服孕激素、口服COC、 LNG-IUS、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）、中医中药，手术治疗是药物治疗无效的治疗方案。

2、有生育要求治疗

年轻（＜35岁）、生育力良好、具备自然试孕条件、有生育要求者可用GnRH-a治疗 3~6个月之后试孕半年，酌情行辅助生殖技术治疗。卵巢储备功能下降、≥35岁者，建议试管婴儿助孕，术前可使用GNRH-a或LNG-INS治疗。局限性子宫腺肌病患者，根据情况可选择子宫腺肌病病灶切除术；弥漫者可行U形缝合、重叠、三瓣法、PUSH法等。

3、无生育要求治疗

对近期无生育要求、子宫＜孕8周者也可放置LNG-IUS，对子宫大小大于孕8周的子宫腺肌病患者可予 GnRH-a使子宫缩小后放置 LNG-IUS或宫内环固定术。可行子宫内膜消融、高强度聚焦超声消融和射频消融术、子宫动脉栓塞术或子宫切除术。

三、AUB-子宫平滑肌瘤（AUB-L）

子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25%。子宫肌瘤导致的AUB常表现为月经过多、经期延长、经间期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宫肌瘤（0型～3型），通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，通过术后病理可确诊。

治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。主要包括药物治疗和手术治疗。

1、药物治疗

对月经过多、无生育需求的妇女，可选择COC、止血药 、非甾体类抗炎药 （NSAID）、LNG-IUS缓解症状。有生育要求者可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。

2、手术治疗

对于月经过多、有AUB引起贫血者、合并其他手术指征或怀疑肌瘤恶变者，通常建议手术治疗。有生育要求、期望保留子宫者，行肌瘤剔除术，但治疗后肌瘤可能复发；完成生育后视症状、肌瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。

四、AUB-排卵障碍（AUB-O）

卵障碍所导致的异常子宫出血最为常见，约占AUB的50%。按照发生时间和程度可以分为急性AUB-O和慢性AUB-O。大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。

1、急性AUB-O

指出现了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，其中以月经过多(Heavy menstrual bleding,HMB) 表现最为常见。重度及极重度贫血患者需要维持生命体征，及时输液输血治疗，建议收住院治疗。对于急性 AUB-O 的止血，除性激素治疗外，需同时配合止血药、抗贫血等辅助治疗手段，改善患者的一般情况，必要时考虑手术治疗。

①复方口服避孕药（COCs）

需排除COCs的使用禁忌证。推荐新型复方短效口服避孕药，如屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（优思悦）、屈螺酮炔雌醇片（优思明）、炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）、去氧孕烯炔雌醇片（欣妈富隆）等，用于青春期与生育期患者，围绝经期不推荐使用大剂量COCs止血。

用法如下：每次1片，每8～12h一次，直至血止3d后，仍无出血可开始减量，每次减少1片，减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。COC如包含有安慰片，应去除安慰片而连续应用活性药片。

②孕激素内膜脱落法

适用于生命体征稳定、血红蛋白≥90g/L。

药物

剂量

时间

黄体酮针剂

20—40mg/天，肌肉注射

3天

地屈孕酮

10—20mg/天，口服

7—10天

微粒化黄体酮

琪宁、益玛欣200—300mg/天，口服

甲羟孕酮

6—10mg/天，口服

需告知有停药后阴道出血量偏多的可能，积极防治贫血。

③高效合成孕激素

尤其适用于年龄大、血红蛋白<90g/L的患者。

炔诺酮5-10mg/天、甲羟孕酮10-30mg/天连续用药10-21天。

用法：止血3天后可以逐步减量，一般每3天减量一次，减量不应超过1/3，直至维持剂量，维持至血红蛋白含量正常，希望月经来潮，停药即可。

不适用于青春期患者。

④诊断性刮宫手术

适应证：年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如肥胖、糖尿病、高血压等）、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗有禁忌证或治疗效果不满意者。

对于有诊刮指征或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮（或宫腔镜检查直视下刮宫）作为急性AUB的治疗和诊断的首要选择。

⑤其他手术

宫腔水囊压迫术：水囊内注入5-30ml液体，放置12-24小时取出。

子宫动脉栓塞术：适用于急性失血抢救生命，不明原因子宫出血（动静脉瘘）。

⑥免扩宫宫腔镜技术

传统宫腔镜管径直径一般均在6.5mm左右，宫颈扩张时可增加宫颈刺激，增加患者疼痛感，提高了迷走神经兴奋综合征的发生。

免扩宫宫腔镜技术也被称为免麻醉无痛性宫腔镜技术，即在免麻醉状态下，选择外鞘直径小于5mm的超细宫腔镜，采用阴道内镜技术，在宫腔镜检查过程中不放置阴道窥器，不固定宫颈，不扩张宫颈管，和传统检查过程相比更加微创，减轻疼痛，减少麻醉相关风险及费用，增强时间经济效益，提高患者耐受性和舒适度。

国外已经将阴道内镜技术，作为门诊宫腔疾病诊断的常规技术。

对不孕症患者、未生育妇女，绝经后女性或是一些没有性生活的女性或者是幼女，可以完成宫腔检查、内膜活检、宫内赘生（物）取出等简单宫腔镜手术。

⑦GnRH-a

用于难治性急性AUB-O患者。

临床上并非常规治疗方法，适用于某些难治的、其他方法无效或有禁忌时的AUB-O可作为备用方案，如近期发生或有静脉血栓反复发生史、服用抗凝药物引起凝血功能异常、合并肝、肾功能衰竭、年龄大、长期吸烟、重度肥胖、或有其它性激素使用禁忌证的患者。

用法：肌注或皮下注射，血止后积极进行周期调整，并长期管理。合并其他导致AUB的病因，如子宫肌瘤、子宫腺肌症等，可酌情延长GnRHa治疗时间3~6个月。

不适用于青春期AUB-O，＞16岁为宜。

⑧其他方法

抗纤溶药物氨甲环酸、维生素K、丙酸睾酮（可配合使用，25mg/d，总量不超过每月100mg）、中药等其他治疗可同时进行，对于改善一般状况非常重要。

非甾体抗炎药：NSAID促进血小板聚集和启动凝血程序，对血液前列环素形成过程的抑制，具有止血协同效应。

出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子、血小板。酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。

对于出血时间长、贫血严重、抵抗力低并有感染征象者，应及时应用抗生素。

2、慢性AUB-O

近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理，但需进行规范诊疗的AUB。需分析病因，并规范采取有效止血措施，同时纠正贫血，并对患者进行长期管理。对于慢性AUB-O患者应密切关注长期无排卵导致的子宫内膜增生甚至子宫内膜癌风险，长期进行管理以避免内膜病变的发生发展。

慢性AUB-O治疗——无排卵或稀发排卵

①复方口服避孕药

尤其适用于有避孕需求、经量多、伴痛经、经前期综合征、PCOS或有高雄表现的AUB-O患者。

建议长期应用，避免慢性AUB的反复发作以及由此引起的贫血、子宫内膜病变风险，使用者需排除COCs的禁忌证。

绝经过渡期患者如排除使用COCs的禁忌证，可以密切观察下使用常规剂量，应根据WHO对COCs的使用分级限制进行处方，并应告知并关注血栓风险。

②孕激素后半周期治疗

适用于阴道出血量不多，生命体征平稳、血红蛋白≥90g/L的患者。适合于各年龄段体内有一定雌激素水平、无排卵的患者。

用法：于月经周期或撤退性出血第11～15天起，使用口服孕激素，根据患者情况使用3～6个周期。建议首选天然或接近天然的孕激素。

③孕激素长周期治疗

适用于有排卵、月经过多的AUB-O患者，也适用于无不典型子宫内膜增生症的患者。

用法：从撤退出血或月经第5天开始用药，连续用药21～25天，根据患者情况使用3～6个周期。如AUB复发，可积极重新开始治疗，必要时再次评估内膜风险。

④左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

适用于长期（超过一年）无生育要求及绝经过渡期的AUB-O患者，可显著减少月经出血量，并可长期、有效保护子宫内膜，减少子宫内膜病变的风险。

⑤诱导排卵治疗

适用于有生育要求的患者。使用来曲唑、氯米芬促排卵。

有生育要求并伴有AUB-O的患者，促排卵效果不好的，可转生殖中心。

⑥雌激素序贯治疗

适用于雌激素水平低下的AUB-O患者，常见于青春期HPO轴功能低下或者绝经过渡期有低雌激素症状的患者。对于绝经过渡期患者，采用雌激素序贯治疗还能缓解围绝经期症状，但不能有效避孕。

对于青春期AUB-O患者，不推荐常规使用雌激素序贯疗法，仅在少见的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是内源性雌激素水平不足时使用。

慢性AUB-O——经间期出血治疗的选择

①卵泡期出血

也称月经期延长，BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7天后持续少量出血。可在少量出血期间使用雌激素，如戊酸雌二醇 1-2mg/d，连续3～5天。

如有生育要求，促排卵治疗，改善卵泡发育，方法同前。如无生育要求，复方短效口服避孕药，方法同前。

②黄体期出血

在黄体期补充孕激素或是卵泡期促排卵治疗，或是避孕药治疗，方法同前。

③围排卵期出血

围排卵期出血不一定均有排卵，对于无排卵的患者，参照AUB-O相关处理。与排卵有关的出血，可考虑下列治疗方法：

• 出血量少，不影响生活，可观察。

• 对症止血：口服止血药，如氨甲环酸（妥塞敏）。

• 补充雌激素：在围排卵期口服小剂量雌激素，如戊酸雌二醇1~2mg/d，共3~7d。

• 如无生育要求：复方短效口服避孕药，用法同前。

Tags： 不同情况异常子宫出血治疗及用药，都是细节！