前言：现在的科普很多，所以不要说医生，即使是普通群众也有很多人知道毛刺征、分叶征、胸膜凹陷以及血管征等提示是肺癌。但看病绝非只揪住某个影像特征就能直接定性质，而是要综合通盘考虑才可能更接近真相。今天分享的这位结友的肺部实性结节，虽有明显恶性的影像特征描述，但我仍认为基本不太可能是恶性病变，何以见得？看看我们的剖析是否有道理，欢迎文末留言讨论。

病史信息：

基本信息：

患者，男性，1959生。

病情详细描述：

体检发现肺结节，请问是不是不好？

影像展示与分析：

先看影像报告：

右中叶实性结节，有12毫米大，而且描述中可见分叶毛刺以及胸膜凹陷征象。是不是听着太不舒服了？很可能肺癌呀！

再看连续层面的影像特征：

病灶出现的层面，上图红色箭头所指是结节处，实性的，而且与边上桔色箭头指的中叶肺血管紧贴着，没有间隙的样子。 上图示肺血管已经不太明显了，结节仍显示的样子，红色箭头这处都是结节吗？似乎箭头这侧密度比心缘侧稍高一点。 实性结节有点类三角形的样子，心缘侧密度略低点，靠外侧的密度高一点，怎么感觉密度高的这部分与密度稍低的有界限似的？蓝色箭头示叶间裂；紫色箭头示有很细的毛刺或细纤维条索。 病灶整体类三角形，靠外侧的部分密度较心缘侧高且有界限，毛刺局部有，不太锐利。 为何一直偏外侧部分密度高一点？ 外侧密度偏高的可能是肺血管吧？红色箭头侧才是结节，整体密度稍低且灶内密度较为均匀。紫色箭头示毛刺纤细，缺乏收缩力。 桔色箭头外确实应该是肺血管；红色箭头侧是结节灶；天蓝色箭头示肺血管与结节之间虽紧贴着，但密度明显不同，有分界线。 桔色箭头示肺血管，天蓝色箭头示分界线；黄色箭头示细支气管；红色箭头示病灶，叶间胸膜略有牵拉，但牵拉力不强。 肺血管以及血管旁高密度软组织影，两者之间有明显密度的不同，存在分界线（天蓝色箭头），毛刺过于纤细不锐利。 上图层面的毛刺稍显明显些，但病灶整体的膨胀性不明显。 边缘区域肺血管更明显，结节灶已经显得模糊了。

边缘部分轮廓与界限稍显不清，肺血管是明显的。

病灶边缘已经贴着叶间裂，叶裂略有受牵拉，力不强，肺血管明显，结节显模糊。 冠状位见肺血管与结节贴着，结节灶边缘较为平直，缺乏膨胀性，也无收缩力，边缘有极纤细毛刺。天蓝色箭头示肺血管与结节之间密度的明显不同。 矢状位上也是肺血管整体轮廓与形态正常，其旁结节灶密度稍低于血管，缺乏收缩力，毛刺纤细，两者之间密度的分界清楚，位置是紧挨着的。 增强扫描显示出结节与肺血管的关系，天蓝色箭头示两者之间明显的分界线。 冠状位增强见结节旁的血管管壁光滑，未受侵犯或影响，管腔内部的样子也是基本正常的，结节灶密度较低但较均匀，两者之间分界清楚。

矢状位增强的影像也显示肺血管与结节的关系，而且结节边缘均较为平直，缺乏膨胀性。

我们再来看上叶他处也有异常：

右上肺尖有一偏长条的边缘略显模糊的实性结节影。 在冠状位上显示出其明显的血管进入，以及整体轮廓较为清楚的样子。 矢状位上显示也是略模糊的边缘，与边上的血管挨得较近。 上叶靠纵隔侧还有支气管扩张与慢性炎的表现。 再看2024年4时的CT此处并无异常：

因为1年前没有异常，1年时间长到这么大的实性结节，那若恶性的话，恶性程度并不低，侵袭性应该比较强。如果更为典型恶性，应该是膨胀性与收缩力均明显，也应该对邻近的且血管有侵犯。当然如果是鳞癌或小细胞肺癌，也可以膨胀性与收缩力不强，但鳞癌容易来源于支气管粘膜，中央型多见，小细胞肺癌的话，虽可膨胀感与收缩力不强，但一是侵袭性应该明显点，二是形态多应该是圆形呀类圆形，像本例这样多边均较平直的，其实也不大符合的。

我的回复：

右肺中叶实性结节，有的边缘显得毛糙，但是毛刺不锐利，整体缺乏膨胀感，病灶与邻近肺血管紧贴，但是血管壁光滑未受侵犯，结节内部密度均匀。再加上右肺尖有支气管扩张以及慢性炎的改变，说明炎症的因素是存在的。而且2024年4月份同样地方没有任何异常。我考虑是良性的病变可能性大，淋巴结反应性增生或者慢性炎肉芽肿性炎等均有可能。如果更加稳妥，可以再做pet CT检查；但是因为考虑良性可能性大，个人觉得过4个月左右复查对比再来评估也是可行的。到时候如果病灶没有进展，或者有所好转，那么在间隔6~9个月复查。意见供参考！

感悟：

实性结节我无法100%认定必定没有关系，肯定是良性。但既然如前分析有这么多不符合恶性的特征在，而这个位置若手术很可能得直接切中叶。适当的随访让机体一个免遭肺叶切除的机会有何不可呢？我是认为基本上不考虑恶性，只是不能百分之百而已。所以PET-CT有一定价值与意义，不过钱贵，如果选择间隔几个月再复查，若没有进展再延长间隙应该也是可行的。许多良性小结节，或没有临床意义的人工智能找出来的微小结节，结友们往往揪着到底几毫米、密度到底CT值多少、到底是纯磨还是混合磨等不放，真的不必在意的，因为总体风险仍不高，反正不可能因为这类极微细的区别就有手术与否的不同决策。若是反正没到要手术，除了随访你还能如何？所以就不必纠结于细节。但如今天这例这种实性的，若是恶性是要尽量争取早干预的，那又必得细致再细致，从蛛丝马迹去分析、去解释、去解读，才能无限接近真相并做出更为合理的干预或随访选择。期待结友后续的反馈！

Tags： 问诊分析：描述分叶毛刺及胸膜凹陷的实性结节，为什么我觉得不大可能是肺癌？且看《叶建明说结节》的全面剖析