鼻咽癌病理诊断

获取组织或细胞学技术

（一）Ⅰ级推荐：鼻咽镜下肿块活检：钳取或者穿刺

（二）Ⅱ级推荐：颈部淋巴结穿刺或活检（无法从鼻咽取得活检的患者）难以鉴别的远处转移灶（如软组织肿块）穿刺或活检

病理学诊断

（一）Ⅰ级推荐：鼻咽部位肿瘤根据组织病理形态，诊断为鼻咽癌，再进一步分亚型：鼻咽角化性鳞状细胞癌、非角化性癌（分化型和未分化型）和基底样鳞状细胞癌；颈部肿块穿刺病理诊断为转移性非角化性癌或者转移性未分化癌等

1962年，梁伯强团队首先在国际上提出鼻咽癌病理组织学分类，将鼻咽癌病理组织学分为未分化、低分化及高分化3大类。其中未分化癌即多形细胞癌，低分化癌包括大圆形细胞癌、梭形细胞癌和鳞状细胞癌Ⅲ级（相当于低分化鳞癌），高分化癌包括鳞状细胞癌Ⅱ级、基底细胞型和柱状细胞癌（腺癌）。此后，国内及世界卫生组织（WHO）多次提出及修改鼻咽癌病理分类，目前国际沿用的是WHO第三版分期（2003年）：角化性鳞状细胞癌、非角化性癌、基底样鳞状细胞癌3大类。其中非角化性癌在中国占绝大多数，可以进一步细分为分化型及未分化型非角化性癌。明确的病理分类对于分期诊断和治疗选择至关重要。然而，目前的病理分类并不能有效地区分患者的预后。目前各指南尚不建议根据病理检测结果决定后续个体化的治疗策略。

分子辅助诊断

（一）Ⅰ级推荐：

免疫组织化学/原位杂交检测：对于病变形态不能明确诊断为鼻咽癌的病例，须加做免疫组织化学（如pancytokeratin）或原位杂交（如EBER）检测，协助病理诊断

外周血EBV抗体与EBV DNA：血清EBV抗体与血浆EBV DNA拷贝数可协助鼻咽癌的诊断

（二）Ⅱ级推荐：

无

（三）Ⅲ级推荐：

血浆EBV DNA拷贝数可协助鼻咽癌初治后远处转移/复发的诊断，其诊断远处转移的准确性高于复发

对于鼻咽癌患者，外周血EBV抗体与EBV DNA拷贝数若为阳性，可协助鼻咽癌的诊断。最新的一项前瞻性整群随机对照的筛查研究发现，基于VCA/IgA和EBNA1/IgA两个EB病毒抗体的组合可将鼻咽癌的早期诊断率提高3倍（21%～79%），并降低死亡风险88%；另一项前瞻性筛查研究发现，血浆EBV DNA拷贝数对于鼻咽癌诊断的灵敏度和特异度分别高达97.1%及98.6%，与历史对照相比（20%），71%患者诊断时仅为Ⅰ~Ⅱ期，降低了死亡风险。需注意：若这些分子指标检测均为阴性，也不能排除鼻咽癌的可能。

目前主要使用实时荧光定量PCR进行血浆/血清EBV DNA拷贝数的定量检测，最常用的扩增目的基因是BamHI-W片段。需要注意的是，目前尚无国际公认的EBV DNA标准化检测流程，仅美国癌症研究所针对EBV DNA标准化检测给出了建议。最新的一项回顾性研究发现，血浆EBV DNA拷贝数在诊断鼻咽癌初治后远处转移中的灵敏度、特异度、准确率分别为91.1%，80.0%及92.8%（注意：对肺外转移诊断准确率高于肺转移）；在诊断区域复发中的敏感度、特异度、准确率分别为80.2%，80.0%及85.9%；在诊断局部复发中的灵敏度、特异度、准确率分别为68.8%，80.0%及78.2%。

 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）鼻咽癌（2025版）

鼻咽癌（nasopharyngeal careinoma，NPC）是一种鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，多发生于鼻咽顶壁及侧壁，尤其是咽隐窝，是具我国特征的常见恶性肿瘤之一。其以华南地区发病率最高，北方发病率较低，呈现人群易感现象，有明显的地区聚集性、种族易感性、家族高发倾向和发病率相对稳定的特点。目前认为，NPC的发生主要与EB病毒感染、遗传和环境等因素相关。同时，不健康的生活方式，如大量吸烟、食用腌制食品、空气污染等也可诱发该病的发生。NPC非流行地区，发病率随年龄增长而增加，呈双峰分布：首峰以青少年和青壮年居多，次峰以>65岁居多；NPC流行地区，30岁后发病率增加，40-59岁达高峰，随后下降。男女发病率比2.75:1。亚洲NPC似乎有疾病特异性的生存优势，与性别、诊断年龄、分级、TNM分期和治疗无关；不同NPC组织学亚型相关死亡风险有显著差异；年龄对生存影响显著，15-45岁组5年生存率72%，65-74岁组仅36%；通常女性预后优于男性。

NPC好发鼻咽顶前壁及咽隐窝，鼻咽镜可见病变处小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，病灶活检可确诊。当鼻咽、颈部都有肿物时，取材部位应首选鼻咽。只有多次活检病理阴性或鼻咽镜未见原发灶时才考虑颈部淋巴结活检。且应尽量取单个的、估计能完整切除的为好，尽量不在一个大的转移淋巴结上反复穿刺活检或切取活检，有研究认为这样会增加远处转移概率，最高可达20%，对预后有显著影响。NPC以鳞癌最常见，占95%以上，病理分为角化性、非角化性以及基底细胞样癌三类，以非角化性未分化型癌为主，其次是非角化性分化型癌和角化性癌。偶见鼻咽腺癌、类癌、腺样囊性癌等。角化癌在非流行地区更常见，非角化癌占NPC大多数，与EBV感染有关。

EBV表达。IARC认为有充分证据表明EBV对人类具有致癌性，可通过ISH检测NPC组织中EBV编码RNAs鉴定EBV。高级别异型增生和NPC细胞中发现有迟发EBV，但在正常上皮细胞或低级别异型增生中无，同时还发现EBV在鼻咽侵袭前病变中的克隆模式，为迟发感染的EBV RNA特征。EBV感染细胞表达多种迟发蛋白，包括EB核抗原和迟发膜蛋白。目前认为这些病毒蛋白免疫原性低，部分解释了NPC逃避免疫识别的方式。EBV基因组变异在NPC发展中的作用尚未阐明，全基因组测序显示NPC活检中EBV的许多基因组区域具有高度可变性。EBV几乎是非角化NPC的必要因素，在角化NPC中的作用不显著。

HPV表达。NPC流行区，非角化未分化癌中p16阳性和HPV表达（RNA探针检测13种高风险和5种低风险HPV类型）高达8%，较EBV表达者预后更好。NPC非流行区，HPV数据有限，在角化癌阳性率更高，与预后关系不清。HPV是否参与癌变和疾病进展尚待证实。

目前广泛采用的NPC病理分型为WHO病理分型（2005年版）：

NPC WHO病理分型

Ⅰ型

角化性鳞状细胞癌

Ⅱ型

分化型非角化性癌

未分化型非角化性癌

流行病学资料显示高发区（中国华南地区和东南亚国家）98%NPC的病理类型为Ⅱ型，只有2%为Ⅰ型。Ⅰ型和Ⅱ型NPC的5年生存状态差异显著，而分化性与未分化性癌差异不明显。

国内研究：基于上述现象，由邵建永主导完成的NPC病理新分型多中心队列研究能将不同预后转归的患者显著区别开来。该研究项目主要分为3个队列：训练组【病例主要来源于中山大学肿瘤防治中心（1995—2005年）】，回顾性验证组（病例来源主要是除广州外全国其他的NPC高发区，包括广西、湖南、福建、安徽、香港和台湾地区等，以及新加坡），前瞻性验证组【病例主要来源于中山大学肿瘤防治中心（2007—2011年）】。根据NPC主要细胞形态学表现，将NPC分为4种病理类型，分别为上皮型癌、上皮-肉瘤混合型癌、肉瘤型癌和鳞状细胞癌。上皮型癌：小圆形，卵圆形或呈铺路样排列的肿瘤细胞，低核胞浆比或染色质丰富的细胞，大圆形细胞之间界限不清，核仁居中，大而圆囊泡样核并核仁显著占据肿瘤细胞75%以上；上皮-肉瘤混合型癌：同时具有上皮型癌和肉瘤型癌的特点。肉瘤型瘤：不规则小细胞、大而染色质浓染的细胞、一致性中等大小的梭形细胞并核仁不显著，或者是浓染的细胞核，并有嗜酸性细胞浆的肿瘤细胞。鳞状细胞癌：明显细胞间桥和角化珠的高分化角化性鳞癌，以及低分化或中等分化鳞癌，有散在分布少量基底样细胞。各病理亚型5年生存率分别为上皮型癌78.9%，上皮-肉瘤混合型癌68.3%，肉瘤型癌59%，鳞状细胞癌41.1%。此种病理分型的优点是：分型界限清晰，各型有明确的细胞学特点，易于被临床病理医生所掌握。更为重要的是，此类分型能预测NPC患者5年生存预后：预后由好变差依次为上皮型癌，混合型癌，肉瘤型癌和鳞状细胞癌。

参考文献及书籍：

1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌诊疗指南 2024[M]. 北京 ：人民卫生出版社， 2024.

2.《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）鼻咽癌（2025版）》

Tags： 【衡道丨干货】2024版CSCO鼻咽癌指南更新