【论著】

本研究以右美托咪定为局麻药罗哌卡因的佐剂，在超声引导下行收肌管阻滞（ACB）+腘丛神经阻滞（PPB），观察关节镜下前交叉韧带重建（ACLR）术后镇痛效果及对早期功能康复的影响。

1 资料和方法

1.1　一般资料

选取2023年3月至2024年3月海南医学院第一附属医院拟全麻下行膝关节镜单侧ACLR的患者60例，按照随机数字表法将患者分为收肌管阻滞组（A组）和收肌管联合腘丛神经阻滞组（AP组），每组30例。纳入标准：① 拟全麻行膝关节镜下单侧ACLR；② 年龄18~60岁；③ 体重指数18~30 kg/m2；④ 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：① 有神经阻滞禁忌证；② 有局麻药及右美托咪定过敏史；③ 长期应用镇痛药物或精神类药物史；④ 窦性心动过缓或房室传导阻滞；⑤ 心脏器质性疾病；⑥ 语言沟通障碍，无法配合；⑦ 周围神经病变；⑧ 消化道溃疡出血。剔除标准：① 术式改变；② 术后更改镇痛方式；③ 术后拒绝配合。本研究最初纳入60例患者，A组有1例发生术式改变、1例术后改用患者自控静脉镇痛，自愿退出研究，故最终共有58例患者完成（A组28例、AP组30例）。

1.2　麻醉方法

患者入室后连接监护仪，开放上肢静脉通路。麻醉医师指导患者仰卧位，患侧大腿外展外旋，应用高频线阵探头位于大腿前内侧髂前上棘与髌骨上缘连线中1/3，确定股动脉，探头沿股动脉轻微上下滑动，在超声图像上缝匠肌内侧缘与长收肌内侧缘交点为股三角的远端，亦为收肌管起点，做标记，继续将探头沿股动脉向远端移动，直到股动脉从缝匠肌移向股内侧肌，延续为腘动脉，即收肌腱裂孔水平，此水平为收肌管的终点，做标记。常规消毒铺巾，穿刺点行1%利多卡因局麻，A组在超声引导下选择收肌管的中点平面内进针，到达股动脉的前内侧，回抽确定无血后，注射含有1 μg/kg右美托咪定的0.25%盐酸罗哌卡因注射液15 ml（图1）。AP组在A组的基础上，超声探头沿着股动脉向远端滑动直到腘动脉，从收肌管远端的缝匠肌向内收肌间隙方向偏离，神经阻滞针从神经探头前外侧以平面内进针法穿过股内侧肌，到达腘动脉上方，回抽确定无血后，注射含有1 μg/kg右美托咪定的0.25%盐酸罗哌卡因注射液10 ml（图2）。10 min后测试隐神经支配区域的感觉阻滞情况，以患侧小腿前内侧针刺痛觉减轻或者消失为阻滞成功，观察血压、心率的变化。麻醉诱导：面罩预充氧6 L/min，静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、依托咪酯脂乳注射液0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，置入喉罩后连接麻醉机控制呼吸。麻醉维持：丙泊酚乳状注射液4~8 mg·kg−1·h−1、注射用瑞芬太尼0.15~0.30 μg·kg−1·min−1，维持脑电双频指数在45~60，术中根据实际情况吸入七氟醚或追加苯磺顺阿曲库铵，维持血压波动幅度<基础值的20%，升高或降低超过基础值的20%则予乌拉地尔或麻黄碱调节血压；心率<50 次/min予阿托品0.3 mg静脉注射。术中使用阿扎司琼10 mg静脉滴注预防恶心呕吐；手术结束前30 min予酮铬酸氨丁三醇30 mg静脉注射。术后静息视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分>3分时，予双氯芬酸钠注射液50 mg肌内注射补救镇痛，使用时间间隔6 h。

1.3　观察指标

主要观察指标：术后苏醒时（T0）、术后6 h（T1）、术后12 h（T2）、术后18 h（T3）、术后24 h（T4）、术后36 h（T5）、术后48 h（T6）、术后72 h（T7）时的静息和运动（直腿抬高）VAS疼痛评分、患肢足运动功能评分、股四头肌肌力分级（徒手肌力分级法），患肢足运动功能和股四头肌肌力减弱例数，术后首次补救镇痛时间。

次要观察指标：阻滞前、阻滞10 min后、手术开始时、手术结束时、术后6 h、术后12 h时的平均动脉压（MAP）、心率，术中低血压及心动过缓的发生情况，患侧小腿内侧感觉恢复正常时间，术后双氯芬酸钠用量，补救镇痛率，术后并发症（恶心呕吐、院内跌倒）及神经阻滞相关并发症（神经损伤、穿刺部位血肿、感染等）发生情况。

2 结果

2.1　一般资料比较

两组患者年龄、体重、身高、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.2　术后镇痛情况比较

与A组比较，AP组T0、T1、T2、T5时静息和活动VAS疼痛评分较低（均P<0.05），T3、T4、T6、T7时静息和活动VAS疼痛评分差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1、表2。

与A组比较，AP组术后首次补救镇痛时间较长（P<0.05），术后双氯芬酸钠用量、补救镇痛率较低（均P<0.05）。两组患者患侧小腿内侧感觉恢复正常时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3　患肢足运动功能评分、股四头肌肌力分级情况

AP组有1例患者患肢足运动功能减弱，其他患者患肢足运动功能均正常（患肢足运动功能评分0分）；两组患者各时点患肢足运动功能评分比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。A组和AP组各有1例患者股四头肌肌力减弱；两组患者各时点股四头肌肌力分级差异无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

2.4　各时点MAP和心率比较

两组患者阻滞前、手术开始时、手术结束时、术后6 h、术后12 h的MAP、心率差异无统计学意义（均P>0.05）；AP组阻滞10 min后MAP、心率低于A组（均P<0.05）。见表5。AP组阻滞10 min后有1例患者心率<50 次/min，呈嗜睡状态，处理后生命体征平稳。

2.5　不良反应发生情况比较

两组患者不良反应发生情况差异均无统计学意义（均P>0.05，表6）。

3 讨论

本研究得出以下几个主要结果：在术后镇痛效果方面，ACB联合PPB镇痛效果优于ACB；在运动阻滞方面，ACB联合PPB对股四头肌力影响很小，几乎不影响脚踝运动功能，股四头肌肌力的降低及脚踝运动功能两组差异没有统计学意义。

理论上ACB+PPB在关节镜下ACLR术后用于疼痛控制，既可满足镇痛效果又不影响股四头肌肌力。

本研究中，AP组T0、T1、T2、T5时静息及运动VAS疼痛评分均低于A组，术后双氯芬酸钠用量、补救镇痛率低于A组，说明ACB+PPB比单纯ACB在膝关节镜下ACLR术后整体镇痛效果好，尤其是术后12 h内。T3、T4时两组患者VAS疼痛评分差异无统计学意义，这可能是因为罗哌卡因复合右美托咪定的神经阻滞持续时间约22 h，T3、T4正处于此时间段，临床上使用双氯芬酸钠来进行补救，T3、T4时给予补救镇痛药会影响VAS疼痛评分的判断。T6、T7时两组患者静息VAS疼痛评分均≤3分，差异无统计学意义，可能是因ACLR术后急性疼痛期基本在48 h内。

本研究中镇痛方法所面临的一个问题是镇痛时长，单纯罗哌卡因用于ACB可提供镇痛持续时间约11 h，周围神经阻滞治疗术后疼痛的关键问题是延长感觉阻滞时间。周围神经导管置入连续阻滞可以解决镇痛时长问题，但与单次神经阻滞相比，周围神经置管更昂贵、耗时、感染发生率可能更高、增加术后护理工作、导管移位或脱管而镇痛效果不佳。本研究采用以右美托咪定为佐剂延长罗哌卡因ACB+PPB的镇痛时间。本研究中，两组患者小腿内侧感觉恢复正常约需22 h，两组间差异无统计学意义。与A组比较，AP组在阻滞10 min后MAP、心率较低，两组术后循环比较差异无统计学意义。两组术中低血压和心动过缓发生率均较高，除了右美托咪定发挥全身作用导致心动过缓以外，全麻药也会抑制心肌，导致血压、心率下降。本研究纳入患者ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，且多为年轻的运动爱好者，血压、心率的下降在临床上在可接受范围内。而1~2 μg/kg右美托咪定作为佐剂应用于心脏器质性疾病及老年患者时需谨慎。

本研究中两组患者各时点股四头肌肌力比较无统计学意义。有研究表明，ACB也可能会导致股四头肌无力。ACB容量是影响下肢肌力的一个重要因素，理想的ACB应确保收肌管内充盈同时避免近端扩散至股三角阻滞股神经。Andersen等的尸体研究中，在收肌管处注射15 ml染料即可充盈整个收肌管。Jæger等研究结果显示，健康志愿者ACB的95%有效容量为20 ml，90%有效容量为15 ml。Kwofie等研究得出，15 ml罗哌卡因行ACB不会引起股四头肌无力。为防止容量扩散造成股四头肌无力，本研究ACB局麻药容量采用15 ml。高浓度局麻药可能是引起部分患者术后下肢肌力下降的另一个重要原因。冯涛等研究结果表明，ACB中罗哌卡因的95%有效浓度为0.247%，故本研究中罗哌卡因的浓度选择0.25%。Runge等观察到，罗哌卡因10 ml行PPB不会影响踝背伸肌和跖屈肌的运动功能，故本研究PPB罗哌卡因容量为10 ml，以期达到不影响足踝运动的同时满足术后镇痛要求。

本研究存在一定局限性，如对股四头肌肌力的评估采用徒手肌力分级法，其精度和对具体肌肉的判断缺乏针对性，如使用肌电图来判断可能更加精准。本研究只适用于青壮年膝关节镜手术，对于其他年龄段或有器质性疾病的老年患者，未来还需进一步研究探讨适用范围。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(10):1051-1061 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240402‑01133

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