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前言:查出恶性肿瘤就是怕转移,近年多原发癌多了,还要怕在其他地方长出新的癌症来。临床上到底该如何来判断与考虑是不是恶性肿瘤转移了,抑或新发的,又或不是恶性的新现病灶呢?有时真的很难,因为单凭影像无法做到百分之百的诊断,要病理,而病理又不总是容易取得。今天分享的这个病例是胃癌治疗后(未手术,仅免疫治疗)。但随访过程中在短时间内检出肺部阴影,影像上很像恶性,到底会不会是新发肺癌,还是胃癌转移呢?
病史信息:
基本信息:
男性, 77岁。
主诉:
查体发现肺结节8个月余。
现病史:
患者于8个月余前查体发现肺结节,伴有乏力,晚上睡觉会发潮热。无发热,无胸痛胸闷,无头晕头痛,无腹痛腹胀,于2024.05.16就诊于某市中医医院行胸部CT示左肺上叶及右肺中叶结节,较前(2024-01-14)增大、新发,建议CT强检查;两肺散在纤维增殖钙化灶;冠脉走行区致密影;左侧肱骨金属内固定术后改变;胸骨体骨折;食管下段周围小淋巴结显示。今为求进一步诊疗来诊。
既往病史:
有胃癌史,未手术,只是 k药单抗治疗。
希望获得的帮助:
麻烦叶主任看下是否胃癌转移,还是免疫感染了。还需要做哪些检查判断?
影像展示与分析:
先看最近的2024年5月的CT检查截图:
右肺中叶明显占位性病灶,整体轮廓较清,与血管间隙不清,表面欠光滑,灶内有支气管通气,感觉有一定膨胀性。
支气管通气征明显,边缘毛刺不是太锐利。
左上叶有实性小结节,形态与右侧类似,只是更小。
右下叶实性结节,是钙化灶。考虑良性的。
影像初印象:
右中叶病灶太像恶性了!而且是浸润性腺癌的样子,但一是毛刺有却不是太锐利,二是支气管通气没有被破坏,这似乎与恶性程度高的不是很符合。右下钙化的良性,左侧的实性的偏梭形,转移灶是不像的,炎性可能性大于恶性。
气管镜检查病理:
患者没有提供气管镜检查报告,但从病理报告来看,显然没有肺癌的确切证据。
这时候怎么办?我们要考虑的是:1、是不是胃癌转移?因为有胃癌病史。但从提供的信息上说没有行手术,只是单纯免疫治疗,要么是很晚期,要么是很早期不得而知。但若很晚期,显然肺内若是转移灶,也不太容易表现为右侧这种中央型占位的样子;若是很早期,显然转移到肺也不能解释;2、既往情况如何?若是以前的CT上有,并进展,那就恶性可能性大,若是原来没有,而短期内出现,则炎性更容易解释。
既往影像情况:
2022年11月时右中叶这处没有任何异常。
左上叶也没有见到病灶。
右下结节那时候就有,而且也是密度很高。像钙化的。
到了2023年6月仍没有异常。
左上叶也没有异常。
右下叶没有变化,考虑钙化灶。
2024年1月时右中叶略有异常,回头看有非常淡的磨玻璃影。
左上叶仍不明显。
右下叶没有变化。
右下叶是钙化的,纵隔窗上见与骨头一样的的密度。
我的意见:
右上这个病灶乍一看,是与恶性挺符合的,主要是边缘短毛刺明显,实性密度,灶内支气管通气征以下与血管界限不清,较粗的血管走向病灶内。但是从历次的影像对比来看,直到2024年1月份此处仍没有显著的占位性改变,而且左上叶于2024年5月份查出来有结节的地方,此前也都没有的。那么生长这么快,而且两侧都出现,显然与原发肺癌是不符合的,胃癌转移表现为这样的也不常见。再加上气管镜检查也无恶性肿瘤的依据。所以总体来看,用炎性病灶更能解释它们的出现与发展过程。我的想法是先静脉抗炎治疗10-12天,同时查查隐球菌方面,之后间隔4-6周再复查CT平扫对比后再决定为宜。意见供参考!
感悟:
右中叶与左上叶的病灶会不会是恶性?会不会是转移?我想如果单次看虽然转移灶不像,特别是右中叶病灶恶性还是挺像的。但如果前后对比来看,它若是恶性,原发肺癌,从1月份到5月份短短四个月发展到这么厉害,那必然是恶性程度很高、分化程度很差的类型,那么一是当时应该就是实性而非磨玻璃密度;二是会有广泛的肺门纵隔淋巴结转移。这样才符合高度恶性(比如小细胞肺癌)的生物学行为。如果并不是恶性程度极高的类型,那么局部生长过于迅速显然又符合。再加上左侧也有病灶,这反过来用感染性性病变则更容易解释:短期内出现、发展变化迅速、多发病灶等。所以呀,临床上碰到的疾病,有时不单要仔细看影像或相关检查,还要综合考虑影像或化验的发展是否符合你所考虑的疾病的发展,能不能合理解释。这个病例,我认为基本不太可能性恶性,期待按我的建议抗炎治疗后复查再来回馈。当然退一万步讲,万一真是恶性,这种发展速度的,预后也肯定差,适当观察几个月复查后再定,对总体预后也造不成什么影响。
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