短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中（IS）患者是卒中再发的高危人群，这些患者在短期和长期随访期间均存在较高的卒中复发风险。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，通常称为“坏胆固醇”）水平增高是卒中复发的独立危险因素。进行血脂管理是卒中二级预防的重要干预措施。《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》于不久前发表，《医学新视点》对其中的相关推荐建议进行了整理。

中风患者LDL-C靶目标值和血脂管理方案建议

• 根据危险分层确定LDL-C靶目标值，考虑为动脉粥样硬化性IS/TIA患者，属于极高危或超高危。极高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.8 mmol/L且较基线水平降幅≥50%（1类推荐，A级证据）；超高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.4 mmol/L且较基线水平降幅≥50%，以降低卒中和心血管事件风险（2a类推荐，C级证据）。

• 根据基线LDL-C水平确定起始治疗方案，预计高强度他汀类药物能够将LDL-C降至靶目标水平，采用高强度他汀类药物治疗（1类推荐，A级证据）；预计无法达标，采用他汀类药物联合其他降脂药物治疗，包括胆固醇吸收抑制剂（1类推荐，A级证据）和（或）PCSK9抑制剂治疗（2a类推荐，B级证据）。

• 根据起始治疗方案，LDL-C能够达标的患者继续当前的治疗方案，不能达标的患者，建议使用最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂（1类推荐，B级证据）和（或）PCSK9抑制剂（2a类推荐，B级证据）。

• 出现他汀类药物不耐受或他汀类药物使用禁忌的患者，后续降脂治疗建议更换非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂（2b类推荐，B级证据）。

有研究显示，将LDL-C水平降至<1.8 mmol/L，可使卒中复发风险显著降低34%。而将LDL-C水平降至<1.4 mmol/L，可进一步带来显著获益。

在治疗方面，他汀类药物是降胆固醇治疗的基石，对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，可继续维持原有他汀及剂量长期治疗，并定期随访；而对于通过他汀类药物治疗LDL-C仍未达标的患者，临床中可联用非他汀类降脂药物治疗，以进一步降低LDL-C。这些药物包括胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、小干扰RNA inclisiran等）。

结合既往研究显示，高强度他汀类药物治疗可平均降低LDL-C幅度达50%，高强度他汀类药物联合依折麦布可平均降低LDL-C幅度达65%，PCSK9抑制剂平均降低LDL-C幅度达60%，高强度他汀类药物联合PCSK9抑制剂平均降低LDL-C幅度达75%，高强度他汀类药物联合依折麦布及PCSK9抑制剂平均降低LDL-C幅度达85%。

重点IS及TIA患者血脂管理建议

1. 血管内治疗后患者的血脂管理

合并症状性颅内外动脉狭窄（颅内动脉狭窄程度≥70%或颈动脉狭窄程度≥50%）的IS或TIA患者，如接受急性血管内治疗或曾接受过颈动脉内膜剥脱术/支架成形术治疗，建议LDL-C＜1.4 mmol/L，非HDL-C＜2.2 mmol/L（2a类推荐，C级证据）。

动脉粥样硬化性颅内外血管狭窄是IS/TIA的主要原因之一，血管内治疗是这类患者的主要治疗手段之一，不过患者在接受该类治疗后仍然面临着未来血管事件的高复发风险。血管内治疗后进行规范的血脂管理是重点的预防措施之一。有研究显示，在接受血管内治疗的动脉粥样硬化性颅内外血管狭窄患者中，随着LDL-C水平的降低，血管事件发生率也会随之降低。

2. IS及TIA合并糖尿病患者的血脂管理

• 对于合并糖尿病的IS或TIA患者，LDL-C应控制在＜1.4 mmol/L（2a类推荐，C级证据）。

• 对于IS或TIA合并糖尿病者，若LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合贝特类药物等降低TG水平（2b类推荐，C级证据）。

2型糖尿病患者中血脂异常的发生率较高，且血脂异常是2型糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。有研究显示，使用他汀类药物对糖尿病患者进行降脂治疗，能显著降低患者的心血管疾病风险。对IS合并糖尿病患者，应在强化血糖的同时进行积极的降脂治疗。

3. IS及TIA合并家族性高胆固醇血症（FH）患者的血脂管理

• 成人FH伴IS/TIA及其他ASCVD危险因素者，LDL-C靶目标值应＜1.4 mmol/L（2a类推荐，B级证据）。

• 儿童及青少年（＜18岁）FH伴临床ASCVD者（包括IS/TIA），LDL-C靶目标值应＜1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%（2a类推荐，C级证据）。

FH是脂蛋白代谢异常所致的遗传性疾病，通常为常染色体显性遗传。FH患者动脉粥样硬化性疾病的发生率显著高于正常人群，可能是因为其长期存在LDL-C高水平状态。2019年，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉硬化学会（EAS）共同发布了血脂异常管理指南，该指南将FH患者合并ASCVD或其他高风险因素人群定义为极高危人群，建议LDL-C靶目标值为＜1.4 mmol/L或至少将LDL -C降低50%。

小结

总的来说，降脂治疗策略对于IS/TIA患者的预后管理非常重要。临床中应根据患者的LDL-C基线水平和靶目标值，采取合适的降脂治疗策略。

参考资料

[1] 中国卒中学会医疗质量管理与促进分会, 《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》编写组. 中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明[J]. 中国卒中杂志, 2024, 19(4): 440-451.

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[5] 上海卒中学会缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议专家组. 缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议[J]. 中国临床神经科学, 2022, 30(2): 121-128.

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