摘要：目的 探讨以问题为导向联合线上学习模式相比于非问题为导向的线下学习模式在缺血性脑血管病专业进修中的可行性及有效性｡ 方法 采取问卷调查法对2017年1月至2023年1月在首都医科大学宣武医院介入放射中心接受过系统培训的152名进修医师进行回访｡根据进修时间以及学习模式的不同,将2017年1月至2020年1月进修方式为非问题为导向的线下学习模式的进修医师纳入非问题为导向组,将2020年2月至2023年1月进修方式为以问题为导向联合线上学习模式的进修医师纳入以问题为导向组｡于培训结束时以及结束2个月后进行问卷调查｡问卷内容包括:进修医师的性别､年龄,参与培训前已有的工作年限,参加进修培训的目的,培训时长,对培训的感受､建议和意见,培训结束后是否开展新手术(主要包括颅内外动脉支架置入术､颈动脉内膜切除术､杂交手术､动脉旁路移植术､急诊取栓术或其他)和培训结束后开展的新手术数量｡结果 (1)共发放问卷调查表152份,参与问卷调查并完成反馈者136名,其中4份问卷填写不全或填写错误,排除无效问卷后,剩余有效问卷调查表共132 份,回收率和有效应答率分别为89. 5%和97. 1%｡参与培训时,进修医师的年龄为25 ~ 44岁,平均(34 ± 4)岁｡医师的工作年限分布不等,> 10年者占22. 7%(30 / 132),> 5 ~ 10 年者占40. 9%(54 / 132),0 ~ 5 年者占36. 4%(48 / 132)｡不同工作年限者间是否开展新手术的比例差异有统计学意义(χ2 = 2. 501,P = 0.012)｡(2)参与以问题为导向和非问题为导向两种培训模式的人数分别为70人和62人｡以问题为导向组中,希望通过培训学习新技术和提高手术能力的进修医师占88. 6%(62 / 70),而在非问题为导向组中,该比例为87. 1%(54 / 62),两组进修医师的进修培训目的差异无统计学意义(χ2 = 0. 067,P = 0. 796)｡对培训体会进行分析显示,认为现有的培训形式合理和内容较为充实的进修医师占比为96. 2%(127 / 132),以问题为导向组和非问题为导向组中比例分别为97. 1%(68 / 70)和95. 2%(59 / 62),两组差异无统计学意义(χ2 = 0.354,P = 0. 552)｡(3)经过培训后,以问题为导向组开展新手术的进修医师比例为80. 0%(56 / 70),非问题为导向组的比例为66.1%(41 / 62),两组差异无统计学意义(χ2 = 3. 247,P = 0.072)｡在开展新手术的数量方面,以问题为导向组和非问题为导向组中,开展新手术数量≥30例的进修医师比例分别为70. 0%(49 / 70)和46. 8%(29 / 62),两组差异有统计学意义(χ2 = 7. 337,P = 0. 007)｡(4)在非问题为导向组中,开展新手术例数≥30例的进修医师进修时长为3､6､12个月者分别占13. 8%(4 / 29)､82. 8%(24 / 29)､3. 4%(1 / 29);在以问题为导向组中,开展新手术例数≥30例的进修医师进修时长为3､6､12个月者分别占4.1%(2 / 49)､57. 1%(28 / 49)､38. 8%(19 / 49),两组差异有统计学意义(χ2 = 3. 531,P < 0. 01)｡ 结论 以问题为导向联合线上学习模式有助于中青年神经外科医师的新手术开展以及增加开展的新手术数量,但需结合既往的工作年限和进修时长作为参考｡

缺血性脑血管病为我国第三大死亡原因,仅次于恶性肿瘤和心脏病｡进修模式已经成为现代脑血管病治疗技术最常见､最广泛的培训方式和提升模式｡专业进修的学习模式在进修医师缺血性脑血管病的技术进步和能力提升方面有着积极的作用｡以问题为导向联合线上学习模式已被应用于首都医科大学宣武医院进修医师培训过程中｡本研究采用问卷调查和随访的方式,对2017 年1 月至2023 年1 月6 年期间在首都医科大学宣武医院介入放射中心进行系统培训的进修医师进行调查,并对进修医师工作年限､线上学习时间､后期教学效果等方面进行相关分析,探讨以问题为导向联合线上学习模式对于未来脑血管病的教学模式和学习方法的指导意义｡

1 对象与方法

1. 1 调查人群

本次有效调查问卷对象为2017年1月至2023年1月于首都医科大学宣武医院介入放射中心参与且顺利完成进修培训的进修医师132名,男112名,女20名;年龄25 ~ 44岁,平均(35 ± 4)岁｡完成进修培训的进修医师中,62名于2017年1月至2020年1月参与非问题为导向的线下学习模式;70名于2020年2月至2023年1月参与以问题为导向联合线上学习模式｡

1. 2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)参加并完成首都医科大学宣武医院介入放射中心进修培训的所有进修医师;(2)有完整联系方式｡排除标准:(1)本人不愿意参与本次问卷和随访;(2)失访;(3)问卷信息填写不全｡

1. 3 进修医师培训模式

以问题为导向联合线上学习模式的培训方式及内容:由介入放射中心的副主任医师及以上的专家通过腾讯会议软件共设置20 个以问题为导向的专题(表1)进行线上授课､影像学分析､手术视频教学､线上问答｡非问题为导向的线下培训方式及内容:常规PPT授课､影像学分析､手术视频教学､线下问答｡两种模式培训时间均为3 ~ 12个月｡

1. 4 问卷内容和问卷随访情况

1. 4. 1 问卷内容:该问卷采用封闭式问题和开放式问题相结合的问卷形式｡封闭式问题包括进修医师性别､年龄､培训前已有的工作年限､进修时长､进修的预期目标､有无新手术开展､新手术数量;开放式问题包括参与培训的感受､对于培训的建议和意见｡其中,进修时长分为3､6､12 个月;进修的预期目标分为进修新技术､提高手术能力､学习诊疗规范化流程;有无新手术开展定义为进修结束后,进修前进修医师在原单位未进行的手术,进修后有新手术的开展,新开展手术包括颅内外动脉支架置入术､颈动脉内膜切除术､杂交手术､动脉旁路移植术､急诊取栓术或其他;新手术数量定义为进修结束后,在原单位2 个月内进行所有上述5 种新手术的手术数量｡

1. 4. 2 随访方式:以电子邮件发送Excel表格或微信小程序问卷星随访的形式,向符合上述纳入排除标准的学员在培训结束时和结束2个月后2个时间点分别发送本次调查问卷｡其中,培训结束时的问卷内容为进修医师性别､年龄､培训前已有的工作年限､本次进修时长､进修的预期目标､对于培训的感受､建议和意见;进修结束2个月后的问卷内容为进修医师是否在结束培训后开展新手术和新手术数量,对于返回的线上调查问卷结果,安排经过专业培训的人员将问卷调查结果进行汇总,并计算回收率和有效应答率(回收率=回收问卷数量/发放问卷数量× 100%;有效应答率=问卷填写完整且有效数量/总回收问卷数量× 100%)｡

1. 5 问卷调查结果的分析

在完成问卷调查的结果收集后,将培训后是否能够开展新手术视为对于进修医师个人手术能力的帮助作用,将开展新手术数量视为临床技能掌握程度,将两者作为以问题为导向联合线上培训模式可行性和有效性的指标进行分析｡将参加培训的进修医师按照以问题为导向与非问题为导向两种培训模式进行分组,分别为以问题为导向组和非问题为导向组,比较两组进修医师的进修时长､工作年限､有无开展新手术和新开展的手术数量的差异;比较不同工作年限的医师在参加进修培训后开展新手术的比例;比较不同培训模式下开展新手术数量≥ 30 例的进修医师进修时长和工作年限的差异,以分析不同工作年限､不同进修时长对于进修医师临床技能掌握程度的影响｡

1. 6 统计学分析

应用SPSS 26. 0 软件进行统计学分析｡采用Kolmogorov-Smirnov检验方法对计量资料进行正态性检验,符合正态性分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数及四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用独立样本非参数检验｡分类变量采用名数或例数和百分比表示,组间比较采用χ2 检验｡以P < 0. 05为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 问卷调查表基本信息

本次问卷调查共发放问卷调查表152 份,参与问卷调查并完成反馈者136 名,其中4 份问卷填写不全或填写错误,排除无效问卷后,剩余有效问卷调查表共132份,本次问卷调查表的回收率和有效应答率分别为89. 5%和97. 1%｡参与以问题为导向和非问题为导向两种培训模式的进修医师分别为70､62 名｡参与培训时,132 名进修医师中,男112名,女20名;年龄为25 ~44岁,平均(34 ±4)岁;工作年限分布不等,> 10 年者占22. 7%(30 / 132),>5 ~ 10年者占40. 9%(54 / 132),0 ~ 5年者占36. 4%(48 / 132)｡

2. 2 不同工作年限与新手术开展情况分析

132份有效问卷调查结果显示,97 名进修医师进修后至少开展一项新手术,占比为73. 5%(97/ 132),培训时平均年龄(35 ± 4)岁;35 名医师未开展新手术,占比为26. 5% (35 / 132),培训时平均年龄(33 ± 4)岁｡在开展新手术者中,93. 8%(91 / 97)的进修医师开展了缺血性脑血管病的神经介入手术,6. 2%(6 / 97)的进修医师开展颈动脉内膜切除术,90. 7%(88 / 97)的进修医师开展了急诊卒中取栓手术;开展2项新手术的进修医师占84. 5%(82/ 97),开展3项新手术的进修医师占2. 1%(2/ 97)｡

工作年限0 ~ 5年､> 5 ~ 10年和> 10年的进修医师至少开展1 项新手术的比例分别为58. 3%､83.3%､80. 0%,差异有统计学意义(χ2 = 2. 501,P =0. 012)｡见表2｡

2. 3 两组进修医师的特征信息和完成培训后的个人体会及培训效果比较

70名参与以问题为导向的进修医师中,男58名,女12名;年龄25 ~ 42岁,平均(34 ± 4)岁｡62名参与非问题为导向的进修医师中,男54名,女8名;年龄26 ~ 44岁,平均(36 ± 4)岁｡两组年龄差异具有统计学意义(t = 2. 047,P = 0. 043),性别差异无统计学意义(χ2 = 0. 460,P = 0. 498)｡

两组进修时长分布差异有统计学意义(χ2 =10.612,P = 0. 005);希望通过培训学习新技术和提高手术能力占比(χ2 = 0. 067,P = 0. 796)､进修前的工作年限分布(χ2 = 5. 827,P = 0. 054)及至少开展1 项新手术比例(χ2 = 3. 247,P = 0. 072)差异均无统计学意义;以问题为导向组开展新手术数量≥ 30例的比例明显多于非问题为导向组,两组差异有统计学意义(χ2 = 7. 337,P = 0. 007)｡见表3｡

2. 4 两组开展新手术例数≥ 30例的进修医师工作年限和进修时长比较

非问题为导向组中29名进修医师开展新手术例数≥ 30 例,其中进修时长6 个月占比最多,为82.8%;以问题为导向组中49名进修医师开展新手术例数≥30例,其中进修时长6个月和12个月者分别占57. 1%､38. 8%;两组进修时长的分布差异有统计学意义(χ2 = 3. 531,P < 0. 01)｡两组开展新手术例数≥30 例的进修医师工作年限差异无统计学意义(χ2 = 1. 879,P = 0. 060)｡见表4｡

2. 5 对培训的建议

关于完成培训后的个人体会,认为现有的培训形式合理和内容较为充实的进修医师占比为96. 2%(127/ 132)｡其中,以问题为导向组中认为现有的培训形式合理和内容较为充实的比例为97. 1%,而非问题为导向组中比例为95. 2%,两组间的差异无统计学意义(χ2 = 0. 354,P = 0. 552)｡32 名进修医师对培训方式以及组织形式提出建议,如:延长临床操作时间和次数(20名)､改良培训流程和进度(4名)､缩短从线上课程学习至临床实践的时间(4 名)､增加线上学习时的实践案例分析(3名)和增加不同导师对于临床案例的点评(1 名),两组对培训方式及组织形式提出建议的进修医师比例差异无统计学意义(χ2 = 0.156,P = 0. 693);15名进修医师希望通过增加临床疾病诊断和治疗相关课程的数量以增进对于疾病的诊断和治疗基础的了解程度,两组差异无统计学意义(χ2 = 2. 636,P =0. 105);6名进修医师提出增加临床实践场景(包括大脑中动脉､基底动脉和椎动脉介入操作的模型训练等)的应用范围和罕见病的实践场景,两组差异无统计学意义(χ2 = 0.469,P = 0. 493);4名提出增加手术中指导的频次,两组差异无统计学意义(χ2 = 1. 301,P = 0.254)｡见表5｡

3 讨论

1969年加拿大McMaster大学首先提出并且在实践中运用了以问题为导向的教学法,随着该教学法的推广和普及,世界各国都开始将其运用于各种实践和教育中,并且运用在各阶段､多学科的教学体系中｡以问题为导向的教学方法具有多样的应用方式和广泛的应用场景,在医学领域也逐渐被广泛应用｡在传统的临床医学教育中,仍然采用的是以老师为授课核心,以学生为授课主体的传统知识输送模式;而以问题为导向的教学法是将临床病例作为切入点,以真实的临床问题为基础,教师只作为参与者起到提供学习导向的作用的新型知识输送教育模式｡以问题为导向的教学模式将学生置于真实的临床问题环境中,而这种临床问题通常是符合实际情形的､有意义的,通过锻炼学生的学习和思考的能力,从而让学生将临床学习的最终目标设立为解决实际问题､增进合作解决问题能力｡解决临床实际问题能力的提升,首先增强了未来对于真实问题的参与感和代入感,进一步还可以深入探讨问题背后更深层次的科学知识,从一次病例的学习,进而发掘面临普遍人群中的对应问题的延伸思维,发挥问题在学习过程中所起到的指导作用,培养协作学习､拓展学习的观念｡

在中国以问题为导向的教学法已成为临床教学中不可或缺的一部分,上海第二医科大学和西安医科大学率先将该教学法引入中国｡之后,以问题为导向的教学法在多所医学院校逐渐开展,如中国医科大学､北京大学医学部､南京医科大学等均开展了以问题为导向教学法的教育实践和效果分析｡而得益于以问题为导向的教学的普适性和广泛性,基础研究课程､临床操作课程和动物实验课程中均可以应用以问题为导向的教学法,并且都取得了良好的效果｡以问题为导向的教学法的特点在于,改变了教师作为单纯的知识的讲述者的教学方式,以学习者作为学习发起者和推动者,搭建了以某一实际问题出发的知识构架｡从本研究培训结束后的反馈情况来看,提示进修医师在经过以问题为导向的培训模式后,开展手术数量≥ 30例的比例明显高于传统培训模式(70. 0%比46. 8%),提示进修医师在进行以问题为导向联合线上学习过程中对临床知识和技能的理解与应用高于传统的培训模式｡本中心以往在示教室开展的传统PPT教学方法相比线上教学更加容易进行,并且互动更加及时,但受到时间和场地的影响,在授课灵活性和参与度方面,以问题为导向的线上教学更加符合实际的培训形式和未来的培训理念,更能够形成线上教学的参与便捷的优势｡但是线上教学仍有一定的局限性,比如易受网络有无及网络速度､课程软件功能､学生对于线上教学软件接受程度等条件的制约｡本研究仍有一定的局限性,本研究仅针对首都医科大学宣武医院单中心的进修医师进行随访分析,该教学法对于其他教学医院的适用性有待研究;本研究中以问题为导向的教学选题具有一定主观性,不同进修医师对手术的了解程度具有差异,可能对结果造成一定影响｡

综上所述,以问题为导向联合线上教学的教育模式在医学教育中起到了促进作用｡本研究问卷调查结果显示,以问题为导向的教学法能促进进修医师增加开展新手术数量,提升临床技能掌握程度｡在应用以问题为导向的教学法的过程中,结合临床实际案例和问题开展教学,在增强进修医师的专业能力和应变能力的同时,有利于提升进修医师的临床知识体系在临床实践中的应用与转化｡因此,完善关于进修医师临床能力的培养方式和教学方式,可为医学毕业生参与临床工作､解决临床问题､掌握疾病治疗主动性提供有效途径｡

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