摘要：头晕和眩晕是临床常见症状,临床医师需要及时鉴别急性卒中所致头晕和眩晕,以免延误诊治｡既往研究中,通常将存在前庭症状的卒中归于脑干､小脑等幕下血管性病变｡随着幕上卒中引起前庭症状的报道逐渐增多,研究者们发现卒中所致前庭症状并非幕下血管性病变所特有｡该文对幕上卒中相关前庭症状的发病概况､影响因素､发病机制､临床表现､检查方法､治疗及预后进行了综述,以期提高临床医师对此类疾病的认识｡

头晕和眩晕是神经内科最为常见的症状,但既往缺乏明确和统一的症状描述标准,其定义并未得到完全统一｡2009年Bisdorff 等将前庭症状分为眩晕､头晕､前庭-视觉症状､姿势症状4 类｡以前庭症状就诊的急诊患者中,因脑血管病变导致者约占总数的3% ~ 5%,且多见于幕下(小脑幕以下)的小脑或脑干卒中｡目前对幕上(小脑幕以上)卒中所致前庭症状的研究相对较少｡笔者对近年来幕上卒中后出现前庭症状的相关研究进展进行综述如下｡

1 幕上卒中相关前庭症状概况

既往研究认为,卒中所致前庭症状通常因病变累及幕下所致｡一项前瞻性研究结果显示,47% ~75%的后循环卒中患者以头晕为主要症状,最常见于由后循环供血的幕下卒中｡幕上卒中患者急性前庭症状的发生率尚不清楚｡一项纳入了112例幕上卒中患者的研究中,14例(12. 5%)患者卒中后出现翻滚摇摆感或乘船样感觉;另一项纳入了668例幕上卒中患者的研究中,仅8例(1. 2%)患者卒中后表现出前庭症状｡2021年的一项研究结果表明,40%(21 / 53)的幕上皮质卒中患者出现前庭症状,其中9%(5 / 53)的患者表现为眩晕,该结果明显高于其他报道｡一项前瞻性､多中心､观察性研究分析了幕上卒中患者前庭症状的发生率,结果显示,1 301例幕上卒中患者中,48 例(3. 7%)出现前庭症状,其中的16例(1. 2%)出现眩晕｡上述研究的结果差别较大,一方面可能是由于各项研究的设计､样本量及患者所在地域不同,另一个重要的原因是前庭症状的差异和不稳定可能使患者或临床医师有时无法具体描述该症状｡

2 幕上卒中相关前庭症状的影响因素及发病机制

2. 1 前庭皮质

研究者们通过分辨人脑对热量､电流和囊状耳石刺激作出反应的区域证实了岛回､顶内沟､顶下小叶､颞上回､颞中回､中央前回､额中回､海马和扣带回等为前庭皮质区域,其中,顶-岛前庭皮质(parieto insular vestibular cortex,PIVC)是人类前庭皮质的核心区域｡一项回顾性研究表明,后岛叶皮质也可能是人类前庭皮质的核心｡Dieterich和Brandt对10 例急性皮质卒中后出现眩晕的患者的缺血区域进行了总结发现,重叠区域位于后岛叶皮质(8例)和顶叶前庭皮质(2 例),表明皮质性眩晕可能主要由岛后前庭网络的急性损伤引起｡但Baier等研究中的10 例后岛叶皮质卒中患者并未出现前庭症状｡另一项研究中,21例幕上皮质卒中所致前庭症状的患者中仅2例患者的病灶位于PIVC,总的病灶分布在有或无前庭症状患者间的差异并无统计学意义(P > 0. 05)｡Park等研究也未能发现前庭症状与特定前庭皮质受累之间的显著相关性｡在其研究中,有前庭症状的幕上卒中患者中仅10%(5 / 48)累及岛叶或顶叶盖皮质内的前庭皮质核心区,而52%(25 / 48)的患者病变影响皮质下白质结构(包括基底节､丘脑和内囊)｡

前庭症状与前庭皮质损伤之间无明确相关性的原因有以下可能:(1)前庭皮质可能并不是单一的,其范围可能比目前已证实的更广,并与视觉､躯体感觉､本体感觉和运动皮质有一定的重叠;(2)包括PIVC在内的多个前庭皮质区域存在来自前庭核的双侧连接,包括3 个同侧非交叉通路和2 个交叉通路,因此PIVC孤立的单侧缺血性小损伤可能不会影响前庭信息处理,另外,其他完整的前庭皮质区域也可能会发挥代偿作用;(3)Dieterich 和Brandt认为无病变的半球可以抑制眩晕,这是由于前庭感觉的激活必须通过与其他感官(视觉､本体感觉等)系统的交互作用,而前庭和视觉输入一致的一侧半球决定了对身体方向和运动的整体感知｡

2. 2 右侧半球优势

Fasold等应用5 ~ 7 ℃的冷氮气对5 名受试者(右利手健康人)的双侧外耳道分别进行灌注后行MR功能成像发现,无论刺激侧为左侧或右侧,前庭皮质区域均表现出右侧大脑较为活跃｡另有研究显示,沿前庭传导通路的梗死可产生中枢性代偿,导致前庭顶叶多感觉区和后岛状区的体积增加,这一变化在右侧大脑半球较左侧更为明显｡一些临床研究表明,与左脑半球卒中相比,影响右脑半球(前庭优势半球)的皮质卒中更容易导致前庭症状｡然而Park等研究表明,在幕上卒中患者中,前庭症状的出现并无明显的偏侧优势[左侧半球卒中52% (677 / 1 301),右侧半球卒中48%(624 / 1 301)],可能是因为广泛的皮质-皮质下前庭网络[包括PIVC 和其他负责空间定向的多感官(视觉､前庭和体感)皮质区域]的任何损伤,都可能导致出现前庭症状的卒中病变部位在左右大脑半球分布无明显差异｡这一观点与既往多项研究不同,尚需要更多的研究证实｡

2. 3 血管病变

如上所述,PIVC 是前庭皮质的核心区域,而颈内动脉(ICA)尤其是大脑中动脉(MCA)向此部位供血｡由此推测,ICA 或MCA 供血障碍所致区域性梗死可能引起头晕､步态不稳等前庭症状,ICA狭窄所致MCA供血不足,也可能会引起头晕的发作｡但Chen 等研究结果表明,2 629 例脑梗死患者中,头晕组中椎-基底动脉狭窄患者的比例高于非头晕组[19. 4%(107 / 552)比11. 4%(237 / 2 077),P <0.01],而ICA狭窄患者的比例与非头晕组差异无统计学意义[19.2%(106 / 552)比18. 5%(384 / 2 077),P > 0.01]｡王祥翔等对168 例以头晕为主要症状的缺血性脑血管病患者的发病部位进行临床观察分析发现,相较于后循环梗死患者,伴有头晕的前循环梗死患者中合并颈动脉严重狭窄或斑块者更多[80. 00%(36 / 45)比52. 31%(68/130),P<0.01]｡这可能是由于一侧ICA 狭窄或阻塞后,Willis 环的开放致颅内血液重新分布,从而导致后循环供血不足,出现颅内盗血综合征,继而引起头晕症状｡

3 幕上卒中相关前庭症状临床表现

3. 1 前庭症状

不同于后循环卒中所致严重的眩晕和同侧倾倒趋势,前庭皮质损害主要表现为高级前庭症状,如头晕､空间知觉改变或忽视､姿势不稳或失衡｡Anagnostou等的前瞻性研究中纳入了112 例幕上卒中患者,无患者表现出典型的眩晕症状,仅13%(14 / 112)的患者表现出运动错觉,主要表现为典型的视觉场景摇摆感｡另有研究中少许幕上卒中患者出现眩晕表现,并有1 例左侧内囊梗死患者仅表现为孤立性眩晕｡Man Chan等的研究中,53例幕上皮质梗死患者中21例出现了前庭症状,其中不稳定感(15例)及空间定向障碍(12例)是最常见的表现,仅5 例出现了旋转性眩晕｡Park等的研究中,1 301例幕上卒中患者中48例(3. 7%)出现急性前庭症状,其中的67%(32 / 48)表现为非眩晕症状(急性头晕20例及姿势不稳12例),另外33%患者的表现为眩晕｡

3. 2 伴随症状

在Park等的研究中,仅1%(13 / 1 301)的幕上卒中患者表现为孤立的前庭综合征,而在48例存在急性前庭症状的幕上卒中患者中,大多伴有其他神经症状,常见的有偏瘫[58%(28 / 48)]和视野缺损[8%(4 / 48)],感觉异常[2%(1 / 48)]和构音障碍[2%(1 / 48)]较为少见,6%(3 / 48)的患者出现恶心或呕吐的自主神经症状｡

4 幕上卒中及其前庭功能的检查方法

4. 1 体格检查

2009年,Kattah 等提出头脉冲-眼震-眼偏斜试验在鉴别急性前庭综合征患者中枢与外周病因方面优于早期(症状出现后的48 h内)头部MRI,这种方法一般在脑干及小脑卒中的诊断中具有优势,但由于大多数幕上卒中患者并未表现出自发性眼球震颤,因此对幕上卒中或许并不适用｡Park 等研究中,13例存在孤立前庭症状的幕上卒中患者中5例出现异常的水平平滑追踪眼球运动或主观视觉垂直倾斜,因此详细的眼球运动和前庭评估或将有助于卒中诊断｡

4. 2 影像学检查

影像学检查是卒中诊断最重要的辅助检查｡头部CT是急性脑血管病的首选检查,可以第一时间排除出血性病变,但对于超早期(症状出现后3 h)脑梗死及小梗死灶检出率较低,头部MRI在此方面明显优于CT,尤其是MR扩散加权成像｡在明确卒中病因的检查中,MR血管成像(MRA)､CT血管成像(CTA)和DSA可协助判断是否存在颅内外血管闭塞或狭窄,其中DSA 的准确性最高,为脑血管病变检查的“金标准”｡部分幕上卒中患者症状较轻,甚至出现孤立性眩晕,因此易被误诊､误治｡伴有局灶性神经功能异常症状､中枢性眼动体征或姿势不稳表现,或具有以下3种或3种以上危险因素,包括男性､年龄> 60 岁､高血压病､糖尿病､吸烟或卒中病史的患者更需要进一步行影像学检查以排除急性脑血管病｡

4. 3 前庭功能检查

前庭功能可通过观察前庭系统病变引起的自主体征进行检查,可对前庭功能损伤的范围和程度进行定量分析,常见的检查包括眼震视图､视频头脉冲试验及前庭诱发肌源性电位等｡眼震视图可在一定程度上鉴别前庭中枢性病变和前庭周围性病变｡视频头脉冲试验和前庭诱发肌源性电位可以帮助早期识别以前庭症状就诊患者的病因,对于辅助诊断存在前庭症状的幕下卒中具有一定的临床意义｡但在Park 等的研究中,13 例单独出现前庭症状的幕上卒中患者视频头脉冲试验和双温实验均正常,其中有6例患者的眼运动和(或)其他前庭功能测试异常,包括双侧水平平滑追踪受损5例､同侧自发性眼球震颤1例和主观视觉垂直线反向倾斜异常1例｡

5 治疗及预后

幕上卒中可根据相关指南进行治疗,缺血性卒中应依据病情选择静脉溶栓､血管内治疗､抗血小板聚集药物治疗等,同时积极予以二级预防;出血性卒中可根据病情予以降低颅内压,控制血压,防治感染､癫痫等并发症,必要时可手术治疗｡患者前庭症状较轻时,主要针对原发病进行治疗,对于前庭症状严重的患者,可短期使用前庭抑制剂改善症状,如抗组胺药物､苯二氮类药物和止吐药物等,但不宜长期使用,应在严重眩晕和眼球震颤症状消失后停药,以免影响前庭中枢代偿恢复能力｡尽早予以适应性练习､平衡和步态练习､习服性练习等前庭康复治疗,有助于加速功能代偿,改善预后｡

既往研究提示,卒中相关前庭症状预后较好｡Conrad等研究发现,一侧脑干梗死患者在随访6个月后仅8. 3%(2 / 24)遗留有行走不稳､倾倒倾向等症状,9例发病时出现眩晕的患者眩晕症状均消失｡Eguchi等研究结果显示,668 例幕上卒中患者中8例存在前庭综合征,其急性前庭症状均在发病后2 d内消失｡Park等的研究中,48 例存在前庭症状的幕上卒中患者的前庭症状在数秒至数分钟(9例)､数小时(7例)或数天(32 例)后消失｡前庭症状恢复的原因可能与Brandt等提出的“更高的前庭功能”机制有关,也可能是由于前庭神经核团和联合网络的敏感性变化或小脑的抑制反应等｡

综上所述,引起前庭症状的卒中不仅发生于幕下,同样也可以出现在幕上｡但幕上卒中相关前庭症状的发生率､特征､责任结构和病变偏侧优势仍存在争议｡更加深入地了解幕上卒中相关前庭症状将有助于及时诊断､辅助治疗和促进康复｡

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