摘要：合并大脑中动脉镜像动脉瘤的急性缺血性卒中患者较为少见,对颅内大血管闭塞合并隐匿动脉瘤患者进行取栓手术的风险高,易导致动脉瘤破裂从而严重影响患者的救治及预后｡西南医科大学附属医院神经内科于2021年8月8日收治了1例右侧大脑中动脉急性闭塞合并隐匿镜像动脉瘤患者,因股动脉入路建立通路困难,后改为通过颈总动脉入路进行机械取栓治疗｡作者总结该例患者诊治过程的病历资料并结合文献报道进行分析,以期为临床实践提供参考｡

颅内大血管闭塞所致缺血性卒中及动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血是卒中致死､致残的重要原因｡未破裂颅内动脉瘤在普通人群中的患病率为2. 0% ~ 3. 2% ,镜像动脉瘤占所有颅内动脉瘤患者的2% ~ 12%｡采用可回收支架取栓以恢复脑组织灌注为大血管闭塞所致急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的标准疗法｡国外病例报道显示,对AIS合并隐匿动脉瘤患者进行取栓治疗,其动脉瘤破裂可致不良预后｡股动脉是机械取栓的常规手术入路,对于股动脉入路血管路径不佳的取栓患者,本研究团队既往研究结果提示,颈动脉入路可作为备选方案｡本研究收集1例大脑中动脉闭塞合并隐匿镜像大脑中动脉瘤的AIS患者病历资料,并结合文献复习,将其诊治过程进行报道,供神经科医师参考｡

患者

女,77岁,因“突发左侧肢体无力伴言语不能3 h”于2021年8月8日入住西南医科大学附属医院神经内科｡入院前3 h,患者因突发左侧肢体无力伴言语不能就诊于赤水市人民医院神经内科,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12分,予阿替普酶36 mg静脉溶栓后被送至西南医科大学附属医院神经内科,NIHSS 评分13 分(左上肢4分+左下肢4 分+语言2 分+面瘫2 分+感觉1 分)｡既往高血压病史2 年,未规律服用降压药｡急查血常规,红细胞计数3. 2 × 1012 / L,血红蛋白98 g / L,血小板计数103 ×109 / L,白细胞计数8. 66 × 109 / L,中性粒细胞计数7. 84 ×109 / L,中性粒细胞白细胞率90. 50%;心电图示心房颤动､快速心室率;Alberta 卒中项目早期CT 评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)6分;头颈部CT血管成像(CTA)示主动脉弓Ⅲ型,右侧颈动脉迂曲(图1a,1b),右侧大脑中动脉M1段闭塞(图1a,1c),左侧大脑中动脉M1段末端有1 个3. 2 mm × 3. 2 mm的动脉瘤(图1d);头部CT灌注(computed tomography perfusion,CTP)成像RAPID软件分析显示,核心梗死体积60 ml,缺血半暗带体积178 ml,失匹配比值3. 0(图1e)｡患者符合血管内治疗适应证,无绝对禁忌证,获取家属诊疗知情同意书签字后于2021 年8 月8 日行急诊血管内治疗｡全身麻醉,穿刺右侧股动脉,DSA显示腹主动脉､颈总动脉､颈内动脉迂曲,主动脉弓Ⅲ型,右侧大脑中动脉M1 段中段闭塞,残端呈“杯口征”｡股动脉入路经多次尝试仍无法建立取栓手术的通路,考虑血管解剖路径不佳,遂改为穿刺颈总动脉｡置入动脉鞘(6 F,Cordis,美国;图1f),通过动脉鞘送入中间导管(125 cm,5 F,EV3,美国),通过中间导管造影再次确认大脑中动脉闭塞(图1g)｡将微导丝(200 cm,Avigo,EV3,美国)及微导管(153 cm,Rebar-18,EV3,美国)送至闭塞段近心端(图1h),并经造影确认在血管真腔｡通过微导管送入取栓支架(4 mm × 20 mm,Solitaire FR,EV3,美国),在中间导管辅助下抽拉结合取栓1 次,血管再通,并在原闭塞大脑中动脉末端暴露1个3 mm × 4 mm的隐匿动脉瘤,瘤颈垂直于载瘤动脉,向下方生长(图1i)｡颈总动脉穿刺点通过血管封堵器(6 F,Cordis,美国)止血｡原闭塞右侧大脑中动脉末端的镜像动脉瘤未进行处理｡术后24 h复查头部CT,可见脑梗死合并少量脑出血转化(图1j,1k),继续观察｡术后9 d出院,出院时NIHSS评分8分,患者回当地医院进行康复治疗｡术后14 d复查头部CTA,提示镜像动脉瘤未破裂(图1l,1m)｡术后3个月门诊随访,改良Rankin量表(mRS)评分3 分｡术后1､2年进行电话随访,mRS评分分别为2､1分｡

讨论

本例为已行静脉溶栓且血管解剖路径不佳,同时合并隐匿镜像动脉瘤的大脑中动脉闭塞所致AIS患者,通过颈总动脉入路采用可回收支架抽拉结合的取栓方式,术中未发生动脉瘤破裂所致的脑出血,长期随访预后良好｡脑出血是AIS患者行机械取栓治疗的常见并发症,且降低了脑血管再灌注所带来的获益｡术中导丝导管穿破血管等因素所致的脑实质或蛛网膜下腔出血是取栓后脑出血的常见原因,易致患者预后不良乃至死亡｡国外有AIS取栓过程中发生隐匿动脉瘤破裂的病例报道,且因蛛网膜下腔出血进而导致患者不良预后。本研究以“Mirror aneurysms” “Thrombectomy”“endovascular”为关键词,通过PubMed 对自2000 年1 月1 日至2023 年11 月1 日发表的文献进行检索,未见伴镜像动脉瘤取栓的病例报道｡对于大血管闭塞所致AIS的闭塞病变血管近心端合并靶血管路径上的未破裂动脉瘤,现有的CTA､DSA甚至MRI等均可进行较为清晰的取栓术前评估｡但由于急诊取栓手术时效性等方面的要求,术前对于闭塞脑血管远端血管的评估欠充分,故隐匿在闭塞血管远心端的动脉瘤不易被发现｡位于血管分叉部位动脉瘤或动脉瘤开口与远端载体血管成角角度较小的动脉瘤,由于操作中存在微导丝､微导管或抽吸导管误入的可能,故可致其破裂出血,且不易被即刻发现,可因出血量大且止血困难终致预后不良｡

本例患者取栓过程中未发生动脉瘤破裂出血,可能得益于以下因素:首先,隐匿动脉瘤的瘤颈垂直于载瘤动脉,向下方生长,与大脑中动脉M2段方向不一致,微导丝､微导管通过载瘤动脉时未误入瘤腔｡其次,取栓过程采用了标准的微导丝､微导管､中间导管三轴技术,未使用追求速度的无导丝“裸奔”技术｡最后,一次取栓即实现完全再通,避免了多次取栓操作对动脉瘤的干扰｡

既往研究表明,血管路径不佳在一定程度上可延长穿刺至血管再通的时间,从而降低预后良好率｡股动脉入路是神经介入治疗的常规入路,在多种技术及材料的支持下,大多情况可以克服不佳血管路径入路造成的困难,但耗时更长､耗费更大。机械取栓手术对缩短手术时间的要求更为迫切｡近年来,桡动脉入路在取栓手术中有了更多的应用,但其主要适用于后循环病变,且其有效性方面对比股动脉并无优势。因穿刺并发症以及器械的改良,早期的颈动脉入路替换为股动脉入路。通过颈动脉入路进行机械取栓国外有少量病例报道,本研究团队曾分别于国内外报道经颈动脉入路进行机械取栓可能具有一定的有效性､安全性,但仍需大样本､随机对照研究进一步证实,以增加证据级别｡

对本例患者的治疗也有不足之处:术前评估已经发现患者经股动脉入路血管路径属于不佳解剖路径,但出于对术后管理､患者接受度等方面的考虑,仍选择了股动脉入路,而后改为颈动脉入路,延长了穿刺至再通的时间｡对颈动脉穿刺点的止血选用了封堵止血器,存在止血材料突入颈动脉导致脑栓塞发生的风险｡虽然术后影像学随访未发生封堵止血器相关并发症,但颈动脉穿刺管理材料或技术可能更安全有效,而徒手按压也是一种有效的穿刺点止血管理方式。

综上所述,大血管闭塞所致缺血性卒中合并颅内镜像动脉瘤较为少见,常规股动脉入路取栓难以建立通路可考虑选择颈动脉入路｡采用可回收支架抽拉结合对合并隐匿动脉瘤进行取栓可能是安全的｡术前发现健侧颅内动脉瘤,需要加强术前评估的意识,及时明确患侧合并隐匿镜像动脉瘤的可能性,以降低取栓术中动脉瘤破裂出血的风险｡

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