前言：当肺部发现病灶，良恶性相对不那么确定的时候，适当的抗炎治疗后随访或直接过段时间复查对比是临床经常用到的策略。这样一是避免良性病变被切除肺组织，带来机体的损害；二是适当的随访若有进展再干预一般预后相差不大，若真能间隔短时间就会不一样的预后，那也说明恶性程度高得很，总体预后反正是不良的。当然，这间隔的时间长短是有讲究的，要视病灶恶性可能性大小、危险程度高低来定，比如淡磨玻璃结节可以半年或一年再复查对比；混合磨玻璃结节相对时间要短点，抗炎治疗后6-8周或3-4个月；而若实性结节则视大小与形态4-6周或3-4个月等不等。但长时间不复查，则肯定是不妥当的。今天分享的病例就是肺部有病灶，当时还向我问诊过，诊断不是太确切，是建议其查气管镜以及随访对比再定的。一晃三年过去了，现在情况如何？被延误了呀，还有办法吗？

病史信息：

基本信息： 

男 70岁。

疾病描述：

2020年左上肺穿刺不成功，医生让吃消炎药半年后复查。21年1月气管炎住院，同时诊断慢阻肺。后续身体一直很健康，没有及时复查。 2023年8月某省医院增强CT 结果如下。 目前左上肺确诊腺癌，其它地方没有穿刺，基因检测标本不够未做。医生的治疗方案先化疗2-3次+立体定向放疗5次。

在2020年有问诊过，片子我发邮件可给你。

希望获得的帮助：

请叶医生对比一下20年的片子，看一下另外三个的情况？还有手术的可能吗？目前的治疗方案是否可行？

影像展示与分析：

先看2023年8月的影像：

右上病灶实性，表面不平，有血管征与深分叶，若持续存在的，考虑恶性的可能性大。

这上典型的磨玻璃肺癌，轮廓清楚，有血管穿行以及灶内小空泡征，但密度还低，风险相对不大。原位癌可能性大点，也可能微浸润性腺癌。

这个病灶实性，表面不平，有分叶征，但收缩力不强，密度感觉较均匀，要前后对比才能定。

左下这个病灶囊腔型肺癌可能性大，但本身有慢阻肺的情况下，需要对比以及抗炎治疗后复查才能更加肯定些。

左上病灶穿刺证实是腺癌。

我的初回复：

肺上这种多发病灶，形态上来看不太符合转移瘤，而是多原发癌可能性大些，我看肺门纵隔也没见确定是转移的淋巴结。如果确实是多原发，则主病灶在左下叶，仍有手术切除的机会；左上叶病灶靠胸膜的这处实性的也可楔形切除；右侧的可以待二期看情况立体定向放疗或再楔形切除。由于年纪也不算小，两侧多发，长远的预后也不一定好，手术对生活质理还是有一定影响的，如果不手术，考虑保守治疗也是可以的。保守则先要明确有无基因突变，有无合适靶向药，如果标本量不够，也可血液检测，即使准确性不如组织标本，也是有较大参考意义的。若考虑争取手术，则建议最好查下PET-CT，以确定无明显远处转移或淋巴结转移时才考虑。意见供参考！

再看了2020年的影像：

与今年的比，今年较当时略有进展，当时还有少许磨玻璃成分，所以此灶也必是浸润性腺癌。但进展不算快，3年了才略有增大进展。大概是腺泡或乳头为主型。

对比看，左上磨玻璃灶是较2020年时有进展的，密度略有增加，主要是范围扩大。考虑早期肺癌，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

左上这个实性病灶当时明显小许多，所以对比后此灶恶性程度高，明显有进展。已经证实是腺癌。

左下这个囊腔型病灶，基本无明显进展。但此灶持续在，囊腔型，密度杂乱，整体轮廓较清，叶间裂有牵拉，也是恶性的，浸润性腺癌可能性大。

我的追加回复：

对比了2020年的影像后，发现除上左上实性病灶明显进展，其他的变化不大。这样的话更加考虑是多原发肺癌，而不是转移，治疗意见同前。

2020年问诊回顾：

病史：

病人男性，68岁，吸烟史40年，兄弟肺癌。2020年6月因为胃痛在老家县医院做腹部CT 结果显示肺部及肝脏有多个结节和囊肿。遂于10月22日前往某省人民医院做增强CT复查，报告显示肺部数个磨玻璃结节和混合磨玻璃结节，最大13MM。医生对比17年在此医院的CT片，有明显变化，问诊两位医生，一位建议立即穿刺左下叶有空洞位置那个节；另一医生提出拜复乐抗炎10天， 2个月后复查， 后续如果手术，左上叶最大的位置应该是最先考虑的。医生共找到四个位置有磨玻璃节，至于哪个最危险有争执。目前无咳嗽等其它症状。（2020-11填写）。

我的回复：

没有17年的片子，无法对比。从目前片子上看，左下病灶是最主要的。我建议抗炎治疗同时查气管镜、结核、隐球菌等方面。后续提供了2017年的片子后，与2017年相比，左下病灶是进展的，实性成分也增多，但支扩伴感染也可类似表现。直接手术感觉也不妥，如果有咳嗽症状，可先消炎，如果症状不明显，最好气管镜做下。当然即使是良性病变，如果保守治疗无效，也可选择手术切除的。

感悟：

临床中会有两种极端态度，一种是没有症状就不管不顾，警惕性不够，从而可能错失干预治疗的最佳时机；一种是微小风险极低的结节，无比焦虑，非得手术切除或消融解决掉。其实这都是不对的，对于磨玻璃结节要遵循我之前提出来的“不焦虑、不放任、长关注、适干预”的策略，对于实性结节或混合磨玻璃病灶实性占比较多的，更要提高警惕，缩短随访间隔，或取得病理依据才行。磨玻璃的随访不至于耽误病情，但实性的会耽误，我们无法预判何时会转移。此例2020年时就考虑恶性不能除外，只是不太确切，本该不管有无症状都定期复查，或进一步查气管镜等以明确的。

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