引言

职场类真人秀《令人心动的offer》自开播来就吸引了无数关注，最近上线的第三部则是聚焦在医生这个特殊职业，开播至今也有很多大家热议的话题。前段时间播出的第四期，患者回访的话题，又引发了一波热议，让很多人关注的焦点聚集到了一种罕见的疾病——心脏淀粉样变上面。对于这种疾病大家听说的很少，今天我们就带领大家系统认识下心脏淀粉样变，即甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（俗称ATTR-CM）。

转甲状腺素蛋白淀粉样变性作为一种多系统受累的全身性疾病，严重影响着患者的生活质量，甚至危及生命，特别是在累及心脏并发生转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）时，患者预后更差。ATTR-CM早期缺乏特异性临床表现，为疾病的诊断与后续治疗带来极大挑战。

致死性罕见心肌病，ATTR-CM认知、诊断与治疗现状堪忧

ATTR-CM是一种进行性、致死性罕见心肌病，其发病机制为转甲状腺素蛋白（TTR）解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌间质时所致，除心衰和心律失常等常见的心脏表现外，ATTR-CM患者还有可能伴有自主神经系统、肾脏等多系统与器官受累。有资料显示，一旦确诊ATTR-CM，患者生存期仅为2-5年。

既往国内外领域内鲜有报道与ATTR-CM相关的研究进展，临床医生对这类罕见病的认知程度不足，导致了该疾病的诊断率与治疗情况不容乐观。且因在氯苯唑酸在国内获批之前，ATTR-CM主要的治疗方式是对症治疗，缺乏针对性的治疗方案，该疾病对患者的生理、心理、生活质量与经济情况均造成了严重影响，同时也为家庭及社会带来了沉重负担。

守得云开见月明，氯苯唑酸挽救患者生命，为ATTR-CM患者带来高质量生存曙光

基于TTR稳定剂氯苯唑酸在一项纳入441例ATTR-CM患者的Ⅲ期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中的显著疗效与良好安全性，氯苯唑酸于2020年9月获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于成人野生型或遗传型ATTR-CM患者的治疗。这是中国首个，也是全球首个且唯一经批准用于治疗ATTR-CM的对因治疗药物。这意味着，我国ATTR-CM患者无药可用的局面已成为过去。

与安慰剂相比，氯苯唑酸治疗30个月期间可显著降低患者全因死亡风险30%、心血管相关住院风险32%，延长ATTR-CM患者预期寿命3.88年，对于患者来说，这是疗效的大幅度提升，同时药物安全性良好，患者生活质量显著改善。这些明确证据的公布一方面为ATTR-CM的治疗带来了新的选择，另一方面也间接提升了临床医生对该疾病的认识与重视程度。

且在近期公布的2021国家医保药品目录中，氯苯唑酸这一ATTR-CM对因治疗药物也已被纳入医保，帮助患者减轻经济负担的同时，也能大力推动疾病诊疗发展。

九大诊断要点，全面总结ATTR-CM从临床表现到辅助检查的确诊要点

氯苯唑酸的临床获批为罹患ATTR-CM的患者带来了疾病治疗方法，与此同时，早期明确诊断能使患者在治疗过程获得更好疗效。事实上，由于ATTR-CM早期缺乏特异性临床表现，极易与心衰等心血管系统常见疾病相混淆，因此，从临床表现和辅助检查两方面，明确以下九大诊断要点对提高ATTR-CM的诊断率至关重要。

第一，ATTR-CM的最常表现表现为心衰和心律失常。在临床症状上，ATTR-CM导致的心衰以舒张性心衰为主，患者大多心脏舒张功能严重受损，而其收缩功能则受损不明显，可与正常心衰相鉴别。

第二，可能存在自主神经功能障碍等心脏外表现。部分ATTR-CM患者常以心外症状就诊，如自主神经功能障碍（尿失禁、胃肠功能紊乱）等。

第三，超声心动图异常。因淀粉样沉积所导致的心肌肥厚，颗粒粗、反光性强，可与高血压所致心肌肥厚相鉴别。

第四，心脏磁共振异常。心脏磁共振对ATTR-CM的诊断十分重要，其不仅能够用于评价患者的心脏结构功能，还能用于显示心肌的组织学特征；心肌淀粉样变性诊断率高，但不能准确区分免疫球蛋白轻链型淀粉样变性和ATTR。

第五，心电图非高电压与室壁增厚不符。不同于高血压引起的心室壁增厚，淀粉样变性心肌病引起的室壁增厚在心电图上表现为电压正常或者低电压，这是淀粉样变性心肌病的典型表现。

第六，放射性核素骨闪烁扫描术。99Tcm-焦磷酸盐（PYP）对ATTR-CM的敏感性与特异性较高（特异性可达95%左右），用于诊断ATTR-CM。在淀粉样变性心肌病患者通过血液学检查排除轻链型淀粉样变性心肌病之后，PYP骨扫描检查对ATTR-CM诊断的准确率为99%以上。

第七，心肌活检。可在放射性核素骨扫描无法确诊ATTR-CM时选用。

第八，基因检测。发现致病突变基因对疾病的预后判定、治疗选择、家族筛查和遗传咨询等至关重要，建议有条件的患者积极进行基因检测。

第九，尸检。目前我国具有尸检资质的医生数量不足，同时受多种复杂因素影响，相关工作重视与推行力度并不到位，因此以上背景限制了我国对ATTR-CM等疾病的深入研究与认识。

总的来说，确诊ATTR-CM并非易事，需结合患者临床表现与相关辅助检查结果进行判断，另外在相关诊断手段的选择上，还应综合考量患者的经济情况、医生的诊疗水平和医院有关科室是否已充分开展相关检查等。

《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》正式发表，实现规范化诊治流程尚需多方参与

2021年4月，《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》正式发表，明确了ATTR-CM的临床诊断标准与流程，并推进了我国罕见病的规范化诊疗进程。事实上，在我国ATTR-CM诊断率低、误诊率高、诊断延迟和医患对疾病认识不足的当下，为达到提升领域内治疗水平、为患者谋求更好未来的目标还有很长一段路要走，且需要社会各界的共同努力。一方面，关注高危人群的筛查、加强医患对疾病的认识、开展99Tcm-PYP等无创诊断技术，将助力疾病的早期诊断，这对改善患者的预后尤为重要；另一方面，领域内专家、医学专业媒体等也应肩负起普及ATTR-CM相关知识的重任，从而在未来、在全国建立起疾病的规范诊治流程，让更多患者可以被尽早诊断、治疗，从而更好改善患者预后。    

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