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急性心衰分“干湿冷暖”，强心药该何时用？

来源 2022-12-11 23:39:55 医疗资讯

急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症状和/或体征迅速发作或者恶化。目前，急性心衰已成为65岁以上患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分为原有心衰的急性发作。

对于心衰的治疗，闪过脑海的就是“强心、利尿、扩血管”，但临床医生大多认为更为科学的是“利尿、扩管、强心”。其中，强心药的使用一直是临床关注的问题，比如强心药的用药时机、用药剂量及治疗窗等。

首先，我们应了解强心药的分类及其作用机制和禁忌证

表1 强心药的作用机制和禁忌证

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出：

根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。

表2 急性心衰的临床分型

大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（>140 mmHg，高血压性急性心衰），只有少数（5%～8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。

指南同时建议根据急性心衰的分型进行药物治疗，在强心药的使用方面，也要根据临床分型来决定是否使用。

（1）干暖型：心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现。发病人群主要为初发急性心衰的轻型者，仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。治疗原则为治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；应用口服药物即可。

（2）暖湿型：首选扩血管药物以及利尿剂，可使用强心药。

（3）干冷型：机体低血容量状态，外周组织灌注低，首先进行扩容，如果未能纠正则使用正性肌力药（如地高辛、多巴酚丁胺）。暂不使用利尿剂，甚至还可能需要补液；如果患者血压过低，还需使用缩血管药物（如多巴胺）。

（4）湿冷型：出现肺水肿，明显容量负荷过重并其外周灌注不足。如收缩压≥90 mmHg，则先用血管扩张药以及利尿剂，效果不佳时使用强心药；如收缩压＜90 mmHg，首选正性肌力药。

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