近日，海南省医疗保障局发布《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗保障协议医师医药服务行为，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全。该《办法》自2023年1月1日起施行。

《办法》针对海南省内的协议医师管理进行了详尽的规划和进一步规范，协议医师该怎么管？执业行为的边界在哪里？如何约束医师执业行为、达成医生管理和患者受益的平衡？

针对这些问题，我们今天就来具体谈谈。

4方面更严监管

进一步规范“协议医师”执业

根据海南省出台《办法》内容，首先我们要明确，哪些医师可以被称为协议医师。

协议医师是指，具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构执业，通过登记备案取得医保医师代码，签订服务协议的医务人员。

而针对这类医务人员，《办法》从4个方面进一步规范医师执业行为。

对全省协议医师进行管理

《办法》规定，省级医疗保障行政部门负责制定协议医师管理制度，对全省协议医师管理进行监督。各市县医疗保障行政部门负责对辖区内协议医师管理进行监督。

定点医疗机构建立内部协议医师管理制度并组织实施；在医疗保障经办机构的委托下，与在其执业的医师签订服务协议；通过医保业务编码标准动态维护平台对协议医师进行动态维护；定期或不定期（每年至少一次）组织基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训；发现协议医师有违法违规行为的，及时上报所在地医疗保障行政部门和经办机构。

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务

《办法》规定，协议医师应具备下列条件：

• 取得医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构执业，按规定登记备案取得医保医师代码；

• 熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险政策，熟练掌握基本医疗保险、大病保险、生育保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定；

• 近两年来在执业过程中没有重大违法违规行为；

• 新录用的执业医师（包括助理医师）、乡村医生、中医（专长）医师，需参加定点医疗机构组织的基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训，并经定点医疗机构内部考核合格。村卫生室由所属镇卫生院统一组织培训及考核。

核验参保人员的医保电子凭证等医疗保障凭证，确保人证相符，认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、规范、完整。按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

业内人士指出，医药服务作为医生执业的一个关键环节，是和患者紧密关联，并且直接决定病情走向的关键点，在流程上务必做到专业、细致、规范，从资格审定到开药、发药、备案等环节都需要精益求精、合理合规。

协议医师实行登记备案制度

《办法》指出，对于符合条件的医师，所在定点医疗机构应通过医保业务编码标准动态维护平台录入医师信息，包括姓名、证件号码、执业定点医疗机构名称、医师执业证书编号、医师资格证书编码、执业类别、执业级别、执业范围等，进行登记备案，取得医保医师代码。

经卫生健康行政部门许可多点执业的医师，其所在的主要执业定点医疗机构和多点执业定点医疗机构应分别进行登记备案。

协议医师具有医保支付资格，为医疗保障参保人员提供合理、必要的医药服务所发生的费用，按照医保规定结算。未签订协议或已被中止、解除服务协议的医师提供的医药服务不得纳入医保结算。

推诿、拒诊参保人员将被记分

其中，协议医师有下列情形之一的，每次记1分：

• 推诿、拒诊参保人员；

• 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

• 未按照规定核验医疗保障凭证，为违规使用医疗保障凭证就医或者购药的个人，进行医疗保障费用结算；

• 门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、不完整。

该《办法》规定，协议医师一个记分周期内累计记分6-7分，由所在地医疗保障经办机构中止服务协议3个月；一个记分周期内累计记分8-11分，中止服务协议6个月；一个记分周期内累计记分12分及以上，中止服务协议12个月。

迎来更严监管

各级医疗机构更要做好准备工作

《办法》一经颁布，带来了更加明晰的监管方向与指标的同时，针对“协议医师”的管理问题，不少人有话要说。

规范颁布了，不仅要实施更要让医护人员理解

李媛（化名）作为一名基层“协议医师”，对于协议医师备案制度她有一些自己的疑问：“协议医师需要在有关部门备案，这项工作在很多医院都有要求，但是作为基层医务人员，我们对于“备案制度”的理解并不是很深刻，希望领导和专家有时间给我们多讲讲。”

医务人员对于备案制度的重要性、必要性的不理解，这类的问题需要引起高度重视。医疗机构在协同有关部门落实“新规”的过程中，更要加强医务人员对于这些“新变化”的理解，要让医护人员，知其然，更知其所以然。

什么时候落实？我们为什么还没落实？

“好多地方都落实备案了，我们这边怎么还没有落实？”医务人员是否时常面临这样的困扰？

针对这一问题，通过调查发现，以“协议医师”制度为例，国家卫健委在2015年就曾发文明确，强化医生首诊负责制，建立新农合协议医师制度。

而各省市政府在近些年也在逐步落实该政策，并进一步规范协议医师在执业、管理、监察等方面的各项规范。

那么为什么还会发生医务人员对政策是否落实产生疑问的情况呢？

一名医院管理者表示，政策的落实是循序渐进的，从各地方政府制定政策、发布政策、传达政策到各医疗机构，再到各医疗机构逐步落实是一个漫长的周期。同时，医院的落实过程中也不是一蹴而就的，医疗机构会进一步细化、拆解任务，再到逐步落实。

针对这一问题，有关专家表示，各医疗机构要进一步利用院内新媒体平台、网站、微信群等新媒体渠道，及时有效传达重要信息，让医务人员做到“心里有数”，提升医务人员对于工作、医院建设与管理的参与感。

《办法》出台，对医院、医生

又会产生什么样的影响？

当前，包括医保在内的各项管理越来越细，越来越规范，医院和医生需要直面的条条框框越来越多，作为医院管理者应该将更多的时间和精力花在管理上，而对于医生的要求也随之提高了，在这样的大环境下，《办法》的出台又对医疗机构和医护人员提出了哪些新要求呢？

1.加快推进信息化建设。文件的产生带来了更加规范细致的管理，作为医疗机构应尽快将种种管理细则嵌入医院信息管理系统，实施合理、及时、动态的监管措施，力争将违规、不合理操作第一时间“筛”出来，让医生把更多时间和精力用在提高技术水平和为患者服务上。

2.组建职业化管理队伍。将临床医生、各科室主任从行政事务类的会议、工作安排等管理工作中剥离出来，让管理出身的专业人士承担，让医生专注于患者和业务建设。

3.医护人员学会为自己的行为负责。从全国各地医保协议医师管理情况看，未来医保管理将逐步从管机构转变为机构和人都管。不仅是医生，今后药剂人员、护士、医保经办人员都将直接进入医保监管视线。因此，每一个人都必须为自己的“行为”负责，事实上，这一转变也对医护人员群体的医疗服务质量提出了更高的要求。

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