前言：肺多原发肺癌的非常恼人，患者无比困惑与压力山大，医生也意见不一，不知道到底怎样才最合理，决策与采取的措施更可能不相同，严重影响预后以及后续处理。今天分享的这个病例应该在以前公众号文章中分析过，这次是又新的问诊，有新的问题，所以我仍值得梳理一下类似的情况我们决策的思路，供大家参考。

病史信息：

基本信息： 

男 72岁 。

疾病描述：

一、 检 查 治 疗 情 况 ：

1、 2015年12月在某直辖市的肿瘤医院（以下称A医院）体检 CT查出双肺上、下叶见多发团片状混杂磨玻璃影。

2、 2016年6月在某医学院一院（以下称B医院）做派特CT查出：左右双肺上下叶见多个(4个)混杂磨玻璃密度结节及肿块影，边界清晰，右肺上叶后段病变大小约 3.1 * 3.4 cm，右肺下叶病变大小约 2.6 * 2.3cm ；左肺上叶前段结节大小约 1.6 *1.8cm ，左肺下叶背段结节大小约 1.7 * 1.3cm。较大病变周围可见毛刺，部分累及邻近胸膜，可见牵拉征，右肺病变內可见空泡征。右肺上叶病灶SUVmax值为2.3，右肺下叶病灶SUVmax值为2.0；左肺病变放射性摄取未见明显增高。 诊断意见：考虑周围型肺癌(多元型)可能性大。

3、 2016年7月在B医院院行右肺上下两个病灶手术切除术(右肺上叶楔形切除、右肺下叶叶切除)。 病理诊断结果：浸润性肺腺癌，以腺泡状生长方式为主型。主治医生定性为 1B 期， 术后没有化疗。 2016年8月，基因检测情况是 : 右肺上叶腺癌无基因突变。 右肺下叶腺癌21外显子乚858R有突变。 

4、2016年12月在该A医院开始对左上肺病灶TOMO放疗，DT50GY/10F,放疗期间增加左下肺病灶放疗，DT56GY/14F。 

5、2020年5月19日A医院派特CT扫描：左肺上叶见软组织结节影，较大层面大小约3.0*2.3cm,代谢增高，SUVmax5.6,邻近胸膜牵拉凹陷；左肺上叶另见磨玻璃结节影，大小约1.6*1.2cm, 其中央见稍低密度影，并见血管影穿行；左肺斜裂胸膜处另见条片状增多软组织影，代谢无明显增高；左肺下叶后基底段见不规则亚实性结节影，中央密度较低，较大层面大小约1.2*1.0cm，代谢无明显增高；双肺另多发实性/磨玻璃结节影，代谢未见异常增高。

6、2020年10月在上海某医院（C医院）对左肺上叶两个病灶行微波热消融术，术中出现血胸，手术停止未能成功。 

7、2021年10月28日在A医院做派特CT检查： 篇幅所限请见检查文字报告(问诊资料1)

8、2023年5月22日在A医院做CT： 篇幅所限请见检查文字报告(问诊资料2)

9、2024年5月10日在A医院派特CT: 篇幅所限请见检查文字报告(问诊资料3)

10、2024年5月27日在C医院胸部增强CT平扫：左上肺见软组织密度团块影，范围约37mm*25mm,病灶形态不规则、边缘见毛刺征，牵拉邻近胸膜，增强后可见不均匀强化。 诊断：“左肺（肿瘤）微波消融术后”改变，左上肺占位，考虑肿瘤复发，建议穿刺明确病理。

11、 2024年6月3日在C医院行穿刺病理检查 病理诊断：（左肺占位穿刺）浸润性腺癌。

12、 2024年6月12日在C医院分子病理（基因）检测： EGFR P.G719A 变异 丰度20.73% EGFR P.G709A 变异 丰度19.26%

13、2024年6月20日开始服：马来酸阿法替尼片，每日30mg，至今。

14、 2024年7月18日在A医院增强CT扫描（服阿法替尼片28天后）: 篇幅所限请见检查文字报告及数字影像(问诊资料4)

15、 2024年10月14日在A医院增强CT扫描（服阿法替尼片4个月后）: 篇幅所限请见检查文字报告及数字影像(问诊资料5)

16、2025年5月29日在A医院增强CT（服阿法替尼片11个月后）:

17、2025年10月13日在A医院增强CT（服阿法替尼近16个月） 篇幅所限请见检查文字报告及数字影像(问诊资料6)

二. 期盼获得最佳治疗方案： 

1.通过2025年10月13日CT影像（服阿法替尼片16个月）与2025年5月29日CT影像（服阿法替尼片11个月）对比，病灶有那些变化？所服阿法替尼片有效吗？目前还可继续服阿法替尼片吗？如无效可改服哪种靶向药？

2.鉴于我这种双肺多发病灶，又作过手术、立体定向放疗、微波消融术的患者，如服靶向药也无效的话，还可采用什么治疗方案？

希望获得的帮助：

通过2025年10月13日与2025年5月29日的CT对比，双肺病灶有什么变化？后续该怎样治疗？

影像展示与分析：

我选择了2025年5月与2025年10月时增强CT的基本上同一层面的影像截图，发现病灶实性，有细毛刺与棘突征，整体有的层面略有膨胀感，邻近有细支气管扩张。但对比并说不上显著的增大进展，有的层面似乎还稍显“瘦”一点。由于有病理证实是复发，肿瘤复发是确定的。

2024年6月穿刺证实是浸润性腺癌，并于当月月底开始服用阿法替尼。

2024年7月时病灶似乎膨胀性不太明显了点，应该是有所好转，或得以控制的。

2025年5月时的最明显层面的截图见病灶较24年时是显明显了点，整体范围有所扩大。但后续2025年10月的并无显著再进展。

我的想法：

1、肺癌的治疗目前主要就是以下方法：局部措施中的手术治疗、消融以及放疗，全身措施中的化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗以及中医中药治疗。相对而言，中药的治疗主要起辅助作用，单用效果并不确切。2、从治疗效果的确切性与副作用综合考虑来说，有几个原则：能手术的首选手术治疗，不能手术的，包括心肺功能或全身情况不允许以及坚决不愿手术的，则推荐立体定向放疗。国外指南与专家共识推荐也可消融，但消融用于肺癌治疗的年数没有立体定向放疗长，所以证据相对不够一些。全身治疗中则靶向治疗的副作用相对低，而且服药方便，能长期使用；免疫治疗近年也展现出在合适病例中的良好效果，但多数是与化疗合用之后再免疫治疗维持；化疗的副作用相对较大，而且不可持续，一般术后辅助治疗4周期，晚期病例也无法长久用化疗维持，当然也有单药用于维持治疗的，但若以长达数年的生存时间来说，极少见也不太这样来用；抗血管生成的治疗一般用于其他办法用过仍进展时或控制欠佳联合使用。3、对于你的情况来说，手术不可行、SBRT已经做过、消融也已经做过，局部治疗手段基本上没有办法再用（是否可再次SBRT需请放疗专科医生主导并多学科讨论能否再尝试）。全身性的治疗目前仍是靶向治疗在用，余下的也就是化疗、免疫治疗以及抗血管生成治疗。也就是说能腾挪的空间与可采用的手段是相对有限的。所以当某一方法仍能有用（包括病灶缩小好转，也包括稳定不进展）时最好用到最长时限，实在不行再换，以争取更多能够受益的机会。4、个人认为，基于2025年10月对比2025年5月的影像说不上明显进展，仍算是有效的，应该继续服用，并在3个月左右复查评估效果（平扫就可以，看总体病灶形态与范围大小有无变化，以前的检查均无显著淋巴结肿大或考虑淋巴结转移，不需要增强来区分并评估淋巴结情况）。当病灶有确切进展且无明显症状的情况下，仍可再继续；进展较明显且展示出明显不可控制病灶的情况下，一是病理再基因检测看有无新的靶点或对哪种靶向药敏感，二是看有无向小细胞癌或另外的类型转化，并视情况采取相应的措施。比如更换为三代TKI是否又会控制一些时间，以及后线再考虑抗血管生成以及化疗加免疫治疗等方案。意见供参考！

感悟：

多原发肺癌的治疗没有标准的方案与答案，要注重多学科讨论决定。但在实践过程中，多学科讨论有时会流于形式，最终意见容易决定于以下几方面：1、主管医生的意见；2、行政职位最高医生的意见；3、学术地位最高的医生的意见。而当医生从事的专业不同时，容易按关键医生的专业来决定。打个比方：病人的某个病灶可以考虑手术（较勉强），也可考虑消融或立体定向放疗，此时如果主管医生是外科的，且他的职位与学术地位都比较高，就容易最后讨论的结果是手术；而收住入院的医生是消融专业的，且他的业内的学术地位比较高，又是医院的行政领导，此时就容易评论的结果是消融；同理若是放疗专业的，又是大咖，也就容易讨论的结果是SBRT。今天分享的这个病例，其实在没有远处转移，也没有明显淋巴结转移的情况下，仍应该注意于局部治疗的机会有没有。因为我不是放疗专业，但仍需要多学科讨论或请放疗专业的同道来评估是否可以在靶向治疗的基础上再次尝试SBRT？风险与获益的评估如何？如果可行，应该是优于单纯全身性治疗的。

延伸阅读：

如果此例靶向治疗后有明显进展，后续还有什么办法可考虑？

查阅相关指南，大致思路也可考虑：根据《Ⅳ 期原发性肺癌中国治疗指南（2024 版）》及《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024 版）》， 患者多原发肺癌左侧病灶经阿法替尼靶向治疗后进展，需优先明确进展模式及耐药机制 。若为寡进展（如局部孤立性增大病灶），可在继续阿法替尼治疗基础上联合局部治疗（如立体定向放射治疗 / SBRT 或热消融）。当然这也就是我说需要多学科评估讨论再次尝试局部治疗的可行性与风险如何，若确实不宜再尝试，那只能放弃这个想法。若为广泛进展，则需再次行基因检测明确耐药突变（如 EGFR T790M、C797S 等）。对于 EGFR T790M 突变阳性者，二线首选奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼 ；若 T790M 阴性或存在其他耐药机制（如 MET 扩增、HER2 突变等），可考虑含铂双药化疗联合免疫治疗（如信迪利单抗 + 培美曲塞 + 顺铂）或抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）。 驱动基因阴性或无靶向药物可用时，二线推荐纳武利尤单抗或替雷利珠单抗单药免疫治疗 ，或多西他赛单药化疗。三线治疗可选择安罗替尼，尤其适用于既往接受过至少 2 种系统化疗的患者。此外， 若患者体能状态良好（ECOG PS 0~2 分），可考虑参加临床试验 ，探索新型靶向药物或免疫联合策略。治疗过程中需动态评估疗效及安全性。

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