【论著】

本研究开展前瞻性研究拟探讨成纤维细胞生长因子‑23（FGF‑23）对老年腹部手术患者术后急性肾损伤（AKI）的预测潜力，为老年腹部手术患者AKI的早期识别提供参考。

1 资料与方法

1.1　病例选择标准

本研究选择择期行腹内非血管手术的患者109例进行单中心、前瞻性、观察性研究。纳入标准：性别不限，年龄≥65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅱ级，手术时间≥2 h，住院时间≥7 d。排除标准：患者或家属拒绝参加研究，术前合并肾脏疾病或血肌酐（Scr）异常。剔除标准：术前实行新辅助化疗方案、违反方案，临床资料不完全无法统计，失访。其中术后缺失数据5例，二次腹部手术4例，共剔除9例。本研究共纳入100例患者，根据改善全球肾脏病预后组织标准将患者分为AKI组（12例）和非AKI组（88例）。计算术后AKI的发生率。因两组样本数量存在明显差异，利用年龄、性别、BMI、糖尿病发生率、手术方式等变量进行倾向性评分匹配，设定卡钳值为0.2，创建1∶2配对重新分组（匹配后AKI组10例，非AKI组19例）。改善全球肾脏病预后组织AKI标准的定义为：48 h内Scr升高≥3 mg/L（≥26.5 μmol/L）或7 d内升高至≥1.5倍基线水平，或持续6 h尿量<0.5 ml·kg−1·h−1。

1.2　麻醉方法

两组患者术前常规禁食、禁饮8 h，均无术前用药，手术室温度22 ℃~24 ℃。入室后以4~6 L/min速度面罩吸氧（吸入氧浓度为40％~45％），并开放外周静脉通路，常规监测心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度、体温、脑电双频指数，随后行桡动脉穿刺并置管。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚1.0~1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率10~14 次/min，吸入氧浓度80％，氧流量2 L/min，维持呼气末二氧化碳分压在35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：术中吸入1％~2％七氟烷，持续静脉泵注丙泊酚2~4 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg−1·min−1、苯磺顺阿曲库铵0.08~0.12 mg·kg−1·min−1，维持脑电双频指数在40~60。循环管理：术中总输液量=生理需要量+累计丢失量+继续损失量+第三间隙丢失量。通过对麻醉药物的调整，术中维持血压波动幅度≤基础值的20％，且平均动脉血压≥65 mmHg，必要时可使用麻黄碱3~6 mg以维持血流动力学稳定。

1.3　观察指标

1.3.1　患者信息

记录两组患者匹配前后年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA分级、合并症（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病）发生率等一般资料；手术方式、手术类型、手术时间、术中尿量、术中总输液量、术中麻醉药物（丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵）用量等术中指标；术前白细胞计数、术前血小板计数、术前血尿素氮、术前1 d Scr、术后1 d Scr等实验室指标；手术部位感染、胸腔积液、腹部感染、脓毒性休克、心律失常等术后并发症发生情况。

1.3.2　样本采集与处理

于术前1 d、术后1 d分别采集患者静脉血5 ml装于促凝试管，4 ℃下离心10 min取上清液后冷冻，于−80 ℃环境中保存。采用酶联免疫吸附测定试剂盒检测术前1 d及术后1 d的FGF‑23。

1.4　统计学分析

本研究样本量计算基于logistic回归模型，参数设定如下：根据以往研究，假设FGF‑23预测AKI的比值比（OR）=3、AKI发生率10%、设双侧显著性水准α=0.05、功效80%。通过公式计算样本量为73例，进一步扩大至100例以应对潜在混杂因素和失访。已权衡临床可行性与统计需求，确保结果可靠性。

使用统计学软件（R版本4.3.3）对数据进行分析。两组匹配前后，使用dplyr软件包进行描述性统计，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以例（％）表示，比较采用χ2检验或Fieher确切概率法。对匹配后患者信息采用单因素logistic回归分析术后发生AKI的危险因素。将单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素logistic回归分析。对于已知确定的与AKI显著相关的变量，即使未到达设定的统计学筛选标准，但符合临床标准，也纳入多因素logistic回归分析。对术前1 d Scr、术前1 d FGF‑23、术后1 d Scr、术后1 d FGF‑23分别进行多因素logistic回归分析评价其是否为术后发生AKI的独立危险因素，未校正模型未对任何混杂因素进行校正。Logistic回归分析结果以OR及95%置信区间（CI）表示。绘制受试者操作特征（ROC）曲线，以最佳概率阈值下的敏感度、特异度、约登指数及ROC曲线下面积（AUC）评估术前1 d Scr、术前1 d FGF‑23、术后1 d Scr、术后1 d FGF‑23的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1　两组患者信息及术前1 d、术后1 d的Scr和FGF‑23比较

最终纳入患者100例，其中发生AKI患者12例，未发生AKI患者88例。AKI发生率为12％。

匹配前，与非AKI组比较，AKI组患者BMI、糖尿病发生率、手术方式、术前1 d FGF‑23、术后1 d Scr及术后1 d FGF‑23较高（均P<0.05）；匹配后，与非AKI组比较，AKI组患者术前1 d FGF‑23、术后1 d Scr、术后1 d FGF‑23较高（均P<0.05）。见表1~表4。

2.2　术后AKI的logistic回归分析结果

单因素logistic回归分析结果显示，无相关因素与术后AKI的发生有统计学意义（均P>0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，在未校正模型中，术前1 d FGF‑23、术后1 d Scr、术后1 d FGF‑23较高，为术后AKI发生的独立危险因素，且具有统计学意义（均P<0.05）。结合单因素分析和临床意义等，对年龄和术中总输液量校正后，多因素logistic回归分析结果显示，术前1 d FGF‑23、术后1d Scr、术后1 d FGF‑23较高仍为术后AKI发生的独立危险因素，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表5、表6。

 2.3　ROC曲线结果分析

ROC曲线分析结果表明，术前1 d FGF‑23、术前1 d Scr、术后1 d FGF‑23、术后1 d Scr预测老年患者腹部手术后AKI发生的AUC分别为0.868、0.716、0.863、0.926，最佳概率阈值为0.432、0.319、0.280、0.728，敏感度为80％、80％、90％、70％，特异度为94.7％、73.7％、78.9％、99.8％，约登指数为0.747、0.537、0.689、0.700。比较4个指标的表现，术后1 d Scr的AUC最高（0.926），其次为术前1 d FGF‑23（AUC 0.868）。在约登指数对应的最佳概率阈值下，术前1 d FGF‑23的敏感度为80％，特异度为94.7％，表现出优异的综合性能。术前1 d FGF‑23、术前1 d Scr预测AKI的ROC曲线见图1，术后1 d FGF‑23、术后1 d Scr预测AKI的ROC曲线见图2。

3 讨 论

本研究纳入100例行腹部手术的老年患者进行研究。结果显示，AKI发生率为12％。本研究评估了术前1 d FGF‑23、术后1 d FGF‑23与AKI发生的关系及两者对AKI发生的预测价值，结果显示，术前1 d FGF‑23、术后1 d FGF‑23较高为术后AKI发生的独立危险因素。通过ROC曲线分析可得，与术前1 d Scr进行比较，术前1 d FGF‑23预测老年患者腹部手术后AKI发生的AUC较高，而术后1 d FGF‑23预测老年患者腹部手术后AKI发生的AUC较术后1 d Scr低，表明在术前FGF‑23对术后AKI的预测效能优于术前Scr，而在术后这种表现则相反。

单纯以Scr和尿量作为诊断AKI的早期指标缺乏敏感度和特异度。因此，探索早期的、高敏感度和特异度的术前生物学标志物并在术前阶段对亚临床 AKI 风险进行预测，对于AKI的及时干预具有重要意义。

本研究选择FGF‑23作为老年腹部手术患者术后AKI发生的潜在术前标志物，探讨其术前血清中的水平对于老年腹部手术患者术后AKI的预测价值。

本研究结果表明，倾向性评分匹配前后AKI组患者术前1 d和术后1 d FGF‑23均高于非AKI组，与以往的研究结果一致。为进一步确定FGF‑23与AKI发生风险的关系，本研究进行了多因素logistic回归分析，结合单因素分析结果和临床意义等，对年龄和术中总输液量进行了校正后，结果显示，术前1 d FGF‑23、术后1 d FGF‑23较高仍是术后AKI发生的独立危险因素，表明FGF‑23有预测术后AKI的潜力。本研究ROC曲线结果显示，校正混杂因素后，术前1 d FGF‑23的AUC为0.868，其最佳概率阈值为0.432，约登指数最高（0.747），提示其综合判别能力较强。而术前1 d Scr的预测效能则较弱（AUC 0.716）。术后1 d Scr的预测效能最优（AUC 0.926），当模型最佳概率阈值为0.728时，其敏感度为70％，特异度则达到了99.8％，表现优于术后1 d FGF‑23。ROC结果分析得出，术前1 d FGF‑23相比术前1 d Scr具有显著优势，而术后1 d FGF‑23相比于术后1 d Scr无明显优势，故术前1 d FGF‑23在识别AKI风险上具有时间优势，有利于早期识别亚临床AKI的发生。以上结果表明，不仅FGF‑23较高是独立危险因素在AKI的发生、发展中发挥作用，FGF‑23还可作为AKI的术前早期标志物。

本研究虽为FGF‑23在老年腹部手术中预测AKI发生提供了证据，但仍存在一些局限性。首先，样本量较小，研究对象仅限于老年患者这一AKI的高危人群，虽具有较好的临床针对性，但探讨其他年龄段患者AKI风险同样具有重要意义。其次，本研究FGF‑23的采样时间仅限于术前1 d与术后1 d，没有动态监测FGF‑23的趋势，术前1~3 d及术后2~5 d的FGF‑23也可能存在差异。最后，本研究只探讨了FGF‑23与AKI发生的相关性，没有探讨FGF‑23升高是AKI的诱因还是AKI发生后的伴随现象，未来研究可以通过干预性实验来进一步探讨其因果关系。因此，未来仍需要大规模、多中心的前瞻性研究来验证本研究结果。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(09):914-921 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250425‑01335

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