前言：多原发肺癌的处理真的太令人困扰与纠结了，因为不知道该听谁，也不知道该相信谁。我一直说根源在于相对“新”的疾病（磨玻璃肺癌）遭遇“老”的指南（脱胎于传统实性肺癌），从而产生的碰撞与不适应。直到目前为止，多原发肺癌处理的总的原则仍是肺癌诊疗指南中下面这一小段：

但临床上的情况千变万化，病灶的风险也大有区别，是癌就得切，就得尽量切除，虽吊了个“尽可能保留肺功能”的尾巴，但仍远不足以认定或指导临床上的行为是否合理，呈现的是越来越不适应疾病本身规律的教条与扭曲的意见。近日有位结友右侧已经手术过，两肺仍多发结节，当地医院（国内极负盛名）的原主刀医生告诉她左侧的也要手术，还要切两个肺段。真的必该如此了吗？

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病史信息：

基本信息： 

女性， 60岁。

主诉：

双肺高危结节待诊断。

现病史：

2022年3月右肺上叶腺癌手术，未化疗，恢复好，每半年复查。现双肺各有一个高危结节，平时冬天爱咳嗽，提供多份检查报告，包括肺部CT等，部分资料待补充。

患病时长：

双肺高危结节发现时长1年余

曾就诊医院：

某大学某医院（国内极其有名的医院）。

手术史：

2022年3月行VATS右肺上叶尖后段切除，淋巴结清扫，胸膜粘连烙断，肺修补手术。

希望获得的帮助：

对左肺和右肺2个高危结节给出诊断。

影像展示与分析：

我们先来看2025年9月的影像：

病灶1：左肺尖磨玻璃结节，轮廓清楚，表面不平，没有实性成分，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

病灶2：左上叶阴影，灶内有钙化，形态不规则，考虑陈旧性病变。

病灶3：左上叶小的磨玻璃结节，密度低，表面不平，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：右中叶偏散在斑点状阴影，瘤肺边界欠清，需要对比才能有倾向性。

病灶5：右下叶磨玻璃结节，略偏实性，表面不平，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

再回头看2022年7月时的片子：

病灶1当时也已经存在，也是纯磨，有微小血管进入，没有实性成分。

病灶2也是相仿，考虑良性陈旧性。

病灶3较2025年时略淡，有也是有的，密度低而纯。

右下这处不确切，近期的片子上不明显，可能是暂时炎性的。

左下这处像原位癌或不典型增生，2025年的我大概是没有截图或没有注意到，但估计没有明显进展或不太明显的，否则不至于没专门截图并标注。

病灶5这处密度欠均匀，像原位癌点。对比看似乎2025年的密度还均匀点。

右上手术病理：

结友右上叶做了尖后段切除，没有提供有效术前影像资料，所以不知道当时病灶影像上的表现，病理结果如下：

长径是1.8厘米，浸润性腺癌，乳头加贴加腺泡型，高中分化，没有高危因素。淋巴结均阴性。

我的意见：

两肺多发结节，（指2025年截图的标注颜色）橘色的考虑不典型增生可能性大；黄色的考虑肺泡上皮增生可能性大；绿色的像慢性炎或者陈旧病灶；蓝色的炎症性或者肿瘤性单看2025年的不太好确定。但对比2022年的发现一是左肺尖病灶虽范围似乎略有增大，但仍是纯磨，而且这样的发展速度极缓慢，近期风险是小的，近期有文章研究表明纯磨玻璃结节随访进展后再手术与发现就手术预后是一样的，而且出现实性成分的风险大于范围的增大，所以我认为仍可随访；二是右下密度较高的当时也有，三年多了也无显著进展或风险增大，不管它是否为肿瘤范畴，那也是风险不大能随访的。由于这此病灶即便都是肿瘤性质，仍然风险还说不上多少高，而多发结节的致病因素未明，风险不大时过早干预可能并无益处，随访反而更为合理与理性。综合三年多的对比以及各病灶的具体影像特征来看，我倾向于9-12个月复查随访，若有进展并风险增高时再来考虑干预事宜，怎么切或是否消融等其他手段也是到时候综合评估权衡后再考虑，还要结合届时对肺结节的认知与诊疗理念、水平等情况。意见供参考！

后续交流：

国内极著名医院的医生认为可以手术，也可以观察。而如果手术上段、下段都要切除。

看了六、七个医生，五个让观察，两个让处理，有个说可以消融。

左边的病灶要切除两个段。

我认为干预与否不必纠结于是否恶性（范畴），而是风险高低，还能不能再随访。而能不能再随访，关键一是有没有实性成分出现，二是前后对比有无显著进展。

七十岁也不表示就不能手术，关键是几年后肺结节的诊疗理念与方法可能与现在不一样，创伤可能更小、干预可能更保守、面对结节更理性。所以风险仍没有大到必得干预处理时，再随访下又有何妨？

感悟：

我其实一直宣扬淡化最后病理结果，而以风险高低来决定是否手术。这一是基于多发结节没有办法都通过外科切除清除干净；二是磨玻璃肺癌本身惰性、发展慢、随访窗口期宽，迟点再干预与发现就干预预后没什么两样。近期不是有文章指出：磨玻璃结节采用随访或手术治疗的10年总生存期，7年无复发生存期均无显著差异。

既然随访或手术的预后并无差异，那何必急着手术呢？何况病灶多发，致病因素不明显，切了目前明显的，后面还有较小的，或随访中还极可能出现新的。本例右上叶已经切了尖后段，不是右中叶又异常阴影（还不太确定是否恶性），右下叶当时也已经有异常，而且也不是很纯，随访下来持续在，也得考虑恶性范畴的。左肺也不止一处或两处，所以要保守点。积极干预解决不了所有问题，而病灶风险又还低，再等等更稳妥。

Tags： 问诊分析：右肺已经切过，左侧还要切两个段？结友说：叶医生，救命！