产妇31岁，身高168cm，体重83kg，宫内孕第一胎，脐带缠绕，择期剖宫产。因腰椎间盘（腰5骶1）脱出，麻醉方式选择全麻，入院前麻醉门诊已向其做了全麻剖宫产的宣教。

产妇紧张焦虑，反复向麻醉医生强调经常反酸，虽然实际禁食禁饮均已超过8小时，但仍感觉“胃里有酸水”，躺下即感觉胃液反流上涌。

麻醉计划诱导采用瑞芬太尼，依托咪酯，顺阿曲库铵，维持阶段采用丙泊酚，瑞芬太尼，如无必要不再追加肌肉松弛剂。

产妇略头低位，诱导前面罩大流量纯氧吸入，嘱其深呼吸，依次静脉给予甲氧氯普胺10mg，地塞米松10mg，瑞芬太尼80mcg，依托咪酯20mg，观察到意识消失时即从口鼻涌出大量褐色液体，迅速推注顺阿曲库铵10mg，吸引器从鼻腔吸引，液体源源不断，大约半分钟，出现吸空气的声音，置入可视喉镜观察到咽后壁尚存约20ml褐色液体，其余部位未见液体或残渣。吸引干净咽后壁液体，插入气管导管，更换吸痰管从气管导管未吸引出液体及残渣，控制呼吸后听诊双肺均未闻及杂音。抽取生理盐水从气管导管注入灌洗，液体清亮，监护仪数据正常，基本确定没有发生误吸。手术顺利，胎儿娩出Apgar评分1分钟，5分钟，10分钟为9，10，10分。术毕顺利拔管，术后随访未见相关并发症的发生。

剖宫产手术，只要有椎管内麻醉的适应症，则优先选择椎管内麻醉。

全身麻醉虽然起效迅速，气道可控，舒适度高，但由于麻醉药物全身作用，可透过胎盘，有新生儿抑制，产妇反流误吸，术中知晓，拔管困难的风险，故除非有椎管内麻醉的禁忌，通常不作为首选。

妊娠期间，产妇解剖和生理功能会发生显著变化。如体重增加，血容量增加，心脏增大，分钟通气量增加，功能残气量下降，凝血和纤溶活动均增强等。

在胃肠系统，妊娠期间胃移向膈肌的左上方，胃轴从正常的垂直位向右旋转45°。大多数孕妇，这样的改变会导致腹内食管部分进入胸腔，而引起食管下段高压区（lower esophageal high pressure zone, LEHPZ,正常情况下起到防止胃内容物反流的作用）张力降低，黄体酮也能引起LEHPZ松弛。基于此解剖生理改变，约30%~50%的妊娠期妇女有胃-食管反流（gastroesophageal reflux disease, GERD）。虽然多个研究证实，妊娠期胃排空并无改变，且与孕妇胖瘦无关，但由于孕妇特有的上述生理解剖改变，麻醉期间，尤其是全身麻醉，反流误吸的风险高于常人。

在人工气道的选择上，尽管有越来越多的证据支持喉罩用于剖宫产全麻，但是气管插管仍作为首选，尤其是在禁食不够充分，存在胃内容物反流风险的产妇，喉罩作为一个相对不稳定的声门上通气装置，存在巨大的安全隐患。

针对此病例，根据产妇主诉即可推断其有明显的胃-食管反流，虽然给予了甲氧氯普胺，但是当日排台手术较多，未待其达到期待的效果即进行了麻醉诱导（术前15~30分钟静脉注射甲氧氯普胺10mg，可减少胃液量的50%）；产妇一般情况良好，血流动力学稳定，无其他合并症，由于丙泊酚具有一定的止吐作用，较之依托咪酯更适合作为诱导药物；对于可疑胃-食管反流的产妇，可于诱导前超声观察胃内容物残留性质以及残留量；尽管未查阅到相关指南/专家共识，但此类产妇术前放置胃管进行胃液引流或许能降低反流误吸的风险，尤其是在评估有困难气道者。

尽管患者存在腰5骶1椎间盘滑脱，但审慎进行单次蛛网膜下腔阻滞并无不妥，予以排除，多出于临床以外的考虑。

有报道采用TAP神经阻滞联合瑞芬太尼进行剖宫产术，或许在有椎管内麻醉禁忌且存在高误吸风险的患者也可以尝试使用。

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