磷酸酶和张力蛋白同源物（PTEN）错构瘤包括一系列涉及多个系统的疾病，起源于一组由PTEN基因胚系突变引起的等位基因疾病。PTEN错构瘤涉及一系列临床表现多样的疾病，诊断可能具有挑战性，尤其是当病变与其他疾病相仿时。本文报告一例 18 岁男性PTEN错构瘤病例，该患者有颏部（下巴）肿胀伴间歇性出血病史。最初影像学诊断为动静脉畸形，但后来经组织病理学和免疫组织化学证实为PTEN错构瘤病例。PTEN是一种肿瘤抑制基因，携带PTEN胚系突变的患者更易发生恶性肿瘤，尤其是上皮肿瘤、间质肿瘤和造血系统肿瘤。PTEN错构瘤可引起多种疾病，包括考登综合征（Cowden syndrome）、班纳扬-莱利-鲁瓦卡巴综合征（Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome）、PTEN相关普罗斯特综合征（Proteus syndrome）和普罗特斯样综合征（Proteus-like syndrome）。因此，肿瘤监测在PTEN错构瘤肿瘤综合征（PTHS）患者的管理中至关重要。所有PTEN突变携带者均应遵守已批准的肿瘤监测措施。本病例强调了PTHS的不寻常表现。它可表现为无全身表现的孤立性软组织PTEN错构瘤（PHOST）病变，建立基因诊断对患者未来的健康至关重要。结合PTHS和PHOST病变的临床、影像学和病理学表现的多学科方法将更快地做出准确诊断。及时诊断和适当治疗对于预防潜在的严重后果至关重要。

背 景

磷酸酶和张力蛋白同源物（PTEN）错构瘤包括一系列涉及多个系统的疾病，起源于一组由位于10号染色体q23区的磷酸酶和张力蛋白同源物（PTEN）基因胚系突变引起的等位基因疾病。该基因抑制PI3K-AKT/mTOR通路，该通路调控肿瘤进展、血管生成和细胞增殖。当这种肿瘤抑制基因失活或改变时，会因通路活性增强而导致肿瘤生长，这会阻止细胞凋亡，并引起不受控制的细胞增殖和血管生成。尽管它是一种肿瘤抑制基因，但其作用与经典肿瘤抑制基因不同。经典肿瘤抑制基因遵循克努森“二次打击”假说，即功能显著降低会触发肿瘤进展。然而，该基因的影响因组织而异，且肿瘤发生可能只需更低程度的功能降低。本文报告一例 18 岁男性PTEN错构瘤病例，该患者表现为下巴肿胀和间歇性出血。最初通过超声诊断为动静脉畸形，后来经组织病理学和免疫组织化学证实为PTEN错构瘤。本研究已按照SCARE标准进行报告。

病 例

患者男，18 岁，因下巴左侧 3.5×4 cm肿胀伴偶发动脉出血就诊。患者无既往治疗史或类似疾病家族史，但自述 10 年前该区域有外伤史。术后病程平稳，患者可完成下唇外翻动作。体格检查显示颏部（下巴）可见不规则肿胀，范围从唇颏皱襞延伸至颏尖下方 1.5 cm处，大小为 3.5×4 cm，形状不规则，表面有数个结节。肿胀表面皮肤呈淡红色改变，表面光滑，未见溃疡或分泌物，但存在周期性出血及局部毛发增生。肿胀触之有压痛、皮温升高，质地坚韧，可触及搏动，压迫时可缩小，压力解除后恢复原状。彩色多普勒超声检查显示肿胀为高血流性质，可见多条供血动脉，如图1所示。增强MRI显示颏部皮下组织内聚集多条异常血管通道，以左侧为主。病变大小为 2.8×3.6×4 cm，延伸至深部肌层，累及颏肌、降下唇肌和二腹肌。另见病变毗邻下颌骨前皮质，未造成皮质侵蚀。时间分辨对比动力学血管成像（TRICKS血管成像）及面部时间飞跃法磁共振血管造影显示左侧面动脉扩张，并见供血分支进入病变。引流静脉早期显影并汇入左侧颈内静脉，提示高血流性质。病变延迟期无持续强化，亦无明显软组织强化。

▲图1 彩色多普勒图像显示早期流速高且有多个供血动脉分支

MRI显示双侧Ib、II、III和V区多发强化淋巴结，左侧II区最大者为 8.8 mm。颈椎及颈部间隙未见异常。术中见病变质地坚韧，无包膜，但可与周围结构分离。切除肌层及皮下脂肪。组织充血，可见粗大引流血管及纤维性背景。将残余颏肌与骨膜缝合，分层关闭伤口，保持下唇对称及水平位置。术后病程平稳，患者可完成下唇外翻动作。病理科收到皮肤覆盖、质地从软到韧的软组织标本，大小为 4.5×3×2.5 cm，伴出血灶。常规苏木精-伊红（HE）染色切片，显示不规则组织碎块被复层鳞状上皮覆盖，伴毛囊皮脂腺单位数量增多（图2A、B）。

▲图2 镜下结果显示软组织覆盖复层鳞状上皮，毛囊皮脂腺单位增多，以年液样基质、脂肪细胞、平滑肌束等非血管组织为主，与血管无明显联系，血管腔扩张

在组织样本的任何切片中均未观察到细胞学异型性、核分裂象或坏死。血管成分明显，但占组织比例不足 50%；组织大部分为非血管成分，如黏液样基质、脂肪细胞和平滑肌束，与血管无直接连接。低倍镜下，下方的上皮下组织可见边界不清的结节，由大小不一的充满血液的血管通道、纤维黏液样基质及其间夹杂的脂肪组织构成。可见血管呈密集、背靠背排列，壁厚不一。部分血管可见玻璃样变性、纤维黏液样变及中膜平滑肌肥厚（图2C-F）。进一步放大后，于动脉中可见“血管内血管”现象。较大动脉周围为纤维黏液样基质，内含一个较小的充满血液的血管。动脉成分较静脉成分更显著，可见小而扭曲的厚壁血管，常成簇分布。还可见多发组织学性质不明的成簇血管，管壁相对较厚，胶原含量不等，并观察到多发此类血管“芽”（如图3A-F所示）。

▲图3 镜下结果显示血管腔呈血管内形态，管腔内充满血液，为较大的肌性动脉，中膜可见纤维粘液样基质改变

周围基质表现出增生的平滑肌束排列紊乱，伴成熟脂肪细胞小叶、皮脂腺及汗腺，以及少量伴异物巨细胞的淋巴浆细胞浸润，提示炎症。行PTEN和D240免疫组化染色确认。PTEN免疫组化显示PTEN呈强核及胞质表达（图4）。

▲图4 PTEN免疫组织化学检测显示PTEN在细胞核和细胞质中强表达

讨 论

PTEN通常作为肿瘤抑制基因发挥作用，其缺失或失活在许多散发性恶性肿瘤中常见。胚系PTEN突变患者发生多种恶性肿瘤的风险较高，包括上皮源性、间叶源性和造血系统恶性肿瘤。PTEN错构瘤涉及一系列疾病，如考登综合征（Cowden syndrome）、班纳扬-莱利-鲁瓦卡巴综合征（Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome）以及PTEN相关的普罗特斯综合征（Proteus syndrome）和普罗特斯样综合征（Proteus-like syndrome）。

大量病例报告和系列研究描述了类似PHOST的肌内或软组织血管病变。其中一些病变此前被诊断为肌内血管瘤、复杂血管畸形、肌肉和软组织“浸润性血管脂肪瘤”以及血管瘤病，实际上可能为PHOST病例。PHOST是混合性软组织成分的过度生长，主要包括脂肪组织、致密及黏液样纤维组织以及各种类型的异常血管。尽管在其他血管异常中也可见一种或多种上述成分，但正是这些成分的组合及其独特的形态学特征使PHOST具有特异性。

PHOST的组织病理学复杂性体现在其他机构对会诊病例作出的多种诊断中，其鉴别诊断包括动静脉畸形、静脉畸形及其他血管异常。在动静脉畸形中，异常动脉、静脉及混合血管分界不明显，动脉较少盘曲或狭窄，肌层增生主要局限于中膜。与PHOST不同，动静脉畸形中无结节状静脉簇。PHOST的广泛肢体受累可能提示帕克斯-韦伯综合征（Parkes Weber syndrome）。在这种高流速疾病中，整个肢体存在先天性骨骼和肌肉过度生长，伴弥漫性粉红色皮肤斑。影像学和组织学分析显示广泛的动静脉畸形。静脉畸形是最常见的肌内血管异常，存在异常的薄壁和厚壁静脉，有时呈结节状分布，但无异常动脉。部分静脉畸形（即所谓的骨化性肌内血管瘤）具有大量骨形成，但缺乏PHOST的其他特征。与PHOST相比，动静脉畸形和静脉畸形中的脂肪细胞和纤维成分通常较少。

PHTS（PTEN错构瘤肿瘤综合征）患者患癌风险升高，尤其是女性的乳腺癌和子宫内膜癌，终生风险分别为 67%-85% 和 19%-28%。此外，男性和女性均面临甲状腺上皮癌和肾细胞癌的终生风险升高，分别为 6%-38% 和 2%-24%。

结 论

既往在没有额外体格检查和其他异常的临床病史的情况下，不会将胚系PTEN错构瘤综合征纳入孤立性软组织血管性PTEN错构瘤病例的诊断考虑范围。研究人员建议对表现为孤立性软组织血管异常的患者进行PTHS（PTEN错构瘤肿瘤综合征）和PTEN基因的基因检测。尽管PTHS可表现为无全身特征的孤立性PHOST病变，但基因诊断对于指导未来的医疗决策至关重要。有PTHS和PHOST诊疗经验的多学科团队可加快诊断，从而实现更好的治疗和癌症筛查。

总之，本文研究建议，所有表现为高流速血管异常或脑部MRI显示多发发育性静脉异常（DVA）的患者均应测量头围，男性患者还应检查是否存在阴茎雀斑样色素沉着。头大或存在阴茎雀斑样色素沉着的患者应被视为PTEN检测的候选人群。MRI应用于评估有症状的肿块病变。典型特征包括多发高流速血管异常、破坏肌肉结构的异位脂肪以及引流静脉不成比例扩张。这些发现可能提示需要进行PTEN检测。对于甲状腺癌、乳腺癌和子宫内膜癌发病风险升高的个体，尤其是年轻患者，及时识别PTEN突变至关重要。早期检测可实现主动监测，有助于及时诊断潜在的恶性肿瘤。这对于可能为无症状携带者的年轻个体尤为关键。

关于PTEN错构瘤综合征，若仅关注遗传，可送检我司遗传性肿瘤625基因检测、遗传性肿瘤105基因检测（NGS方法学），进行发病风险评估，协助受检者早诊断、早预防早治疗。若关注治疗和遗传，可送检我司实体瘤全外显子组基因检测、实体瘤1299基因检测、实体瘤272基因检测PLUS版（NGS方法学），预测可能获益的靶向、免疫、化疗等治疗方案，同时辅助预后和遗传评估。此外，PTEN蛋白表达检测（IHC方法学，克隆号：724I3D1）可辅助PTEN错构瘤临床诊疗。

参考文献：

Soni D, Patange V, Jayashankar E, Kaur L, Kumar A, Krishna D. A diagnostic challenge: A rare case of PTEN hamartoma of soft tissue of the mental region. Int J Surg Case Rep. 2025 Apr;129:111089. doi: 10.1016/j.ijscr.2025.111089. Epub 2025 Feb 25. PMID: 40058215; PMCID: PMC11930744.

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