前言：现在的肺结节患者选择医院与医生可能较前些年也会有所不一样，因为肺结节手术很普通、很普遍，常规的手术在哪里做效果并没什么差别，反而不同医生的理念不一样，选择与采取的手术方式与花费可能倒是存在不一致。这时候挤国内最著名最大的几家医院不单挂号难、安排手术难、主刀医生见面难、医患沟通时间少，就医总体感受反侧不太好。其实选择一家规模过得去、医生态度好点，不是太忙，能有时间沟通交流，能真正从患者角度考虑问题，有充分的沟通与让患者知道为什么要手术、为什么选择何种术式、为什么有的又能随访、为什么不同医生的选择与理念会不一样，这样才更能知其然，也知其所以然。我们也一直朝这个方向努力。近期有位结友是杭州本地的，他通过一位同事联系我，说此前在我门诊看过两次，建议他手术。后来也已经到上海某医院看过，也到某极大的省级医院看过，也都建议他开刀，现在决定来杭州市一医院找我们团队手术。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影4年余。

现病史：

患者4年余前于我院体检，查螺旋CT平扫提示：右肺上叶微小结节，较前片（2019-05-27）大致相仿，建议随访。右肺中叶少许慢性炎性病变。左肺下舌段少许纤维灶。附见：肝内多发低密度灶；胆囊结石。后再往我院于2022-03-22 查胸部CT平扫：右肺中叶不规则亚实性类结节灶，较前片（2021-05-13）实性成分稍增多，考虑风险较大，需予以密切关注、随访。两肺多发微小结节，建议随诊。左肺下舌段少许纤维灶。前纵隔结节状囊性灶，良性病变考虑，较前相仿。此后再复查胸部CT平扫提示右肺中叶磨玻璃结节灶，较前片（2022-03-22）略增大密实，占位待排；原两肺微小结节未见显示；左肺下舌段少许纤维灶。前纵隔结节状囊性灶，良性病变考虑，较前相仿。随后患者半年定期复查，情况相仿，10余天前患者再次至我院复查胸部CT：右肺中叶磨玻璃类结节灶，较前片（2025-03-26）大致相仿，需密切随访关注，建议胸外科就诊。左肺下舌段及右肺下叶少许纤维灶；前纵隔结节状囊性灶，良性病变考虑，较前相仿。右肺上叶钙化灶。附见：肝内多发低密度灶；胆囊结石。患者偶有咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“右肺阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

这病史写得有些啰嗦了，其实就是2021年时重点提及查到的结节，并对比2019年时相仿，也就是说发现结节其实是6年了。2021年后也是规律随访复查，但病灶缓慢进展，实性成分增多，最近一次是2025年9月，建议胸外科就诊。

影像展示与分析：

先来看2021年时右中叶结节的影像：

右中叶结节，磨玻璃密度，表面毛糙，灶内密度不均质，有血管穿行的样子，整体轮廓较清。

边缘有细毛刺征，密度欠均匀。

灶内有细支气管截断或扩张的表现，表面不平，有微小血管征。没有纵隔窗可见的实性成分。

此灶若是随访过且持续存在，那是要考虑肿瘤范畴的，但由于本身还小，也无显著实性成分，风险仍不算高，能再随访。

历次右中叶结节的随访比较（最明显层面）：

2021年5月时是略显模糊的磨玻璃结节，边缘毛糙。

2022年3月时扫描条件有不一样，显得密度略淡，仍在，有微小血管征，但说不上进展。

2023年11月时病灶范围有所增大，灶内密度较前显得高了点，表面出现浅分叶征，边缘仍毛糙不平。

2024年10月病灶较前似乎又略显明显，纵隔窗可见的实性成分仍是不明显的。

上图是2025年9月的，此时灶内的偏实性成分较前更明显，密度也显得杂乱些。

再看2025年9月连续层面的影像细节：

病灶出现，密度不纯，也不太淡。

红色箭头处有偏实性的点状，表面不平，有细毛刺征，整体轮廓较为清楚。

密度显杂乱，表面不平，有细支气管扩张与截断，边缘毛糙，血管改变走行往病灶侧走。

血管穿行与灶内异常增粗。

血管进入。

此灶总体来看，随访一直在缓慢进展，而且表现为范围增大、密度增加、血管进入，并有浅分叶征、边缘毛刺与毛刺、灶内密度杂乱、细支气管截断与扩张等征象。从影像上看像原位癌密度，但一是由于进展，二是有血管进入穿行与异常增粗，所以我在添加结友微信时的备注中就描述为“MIA考虑”。基于位置在边上，能胸腔镜微创楔形切除，我是建议他手术的。

再来看纵隔占位性病变的情况：

前纵隔这个病灶持续存在，没明显进展，缺乏张力，类三角形趴在主动脉前方，考虑是个囊肿。但若右中叶病灶要手术，此灶还是可以考虑一并微创切除的。

最后结果：

结友兜兜转转仍决定到杭州市一医院找我们团队手术。我们予以胸腔镜微创手术，术中见前纵隔病灶为囊性，胸腔内有粘连，右中叶病灶术前先定位并予以楔形切除：

定位钩定位右中叶结节。绿色的是钩针，红色的是病灶。

前纵隔占位镜下观。

右中叶病灶剖面观，灰白质稍硬，肉眼看也是像恶性的。术中快速病理报：贴壁生长的腺癌。

常规病理出来：右中叶微浸润性腺癌，纵隔肿物囊壁样组织，内衬单层扁平上皮，灶性淋巴细胞浸润，符合单纯性囊肿改变。由于囊肿紧贴与心包粘连，切除部分了心包。

感悟：

磨玻璃结节是否手术最重要的是两点，一是单次影像看有无实性成分；二是对比随访有无进展。但仅有大小的改变进大并不足以认定必得手术，风险的高低仍得看实性成分有无出现与占比，当然在明显实性成分出现前，可能容易有血管进入与异常增粗为肿瘤的生长与发展提供血供与营养。所以我一直认为血管进入并异常增粗是风险增大的重要标志之一。今天这位结友看过多家医院，也到上海找非常有名的教授（抖音粉丝超百万）看过，直接叫他办入院。也找某省级医院非常有名的教授看过，若找他手术，随时给他加号。但为什么结友仍放弃大医院与大教授，而是回到杭州市一医院来找我们团队手术？我想主要仍是在于前面讲到的几点：1、肺结节现在是常规手术，难度并不大；2、肺结节的手术方式选择仍有不同，医生理念不一致，指南与共识相对混乱，同样的病灶甚至楔形、段切或叶切都符合指南精神，这时候选你自己认同的理念的医生，或者觉得这位医生分析的有道理，才能同频。就如我之前讲过的多年江苏的某位结友，当时到金华找我看，我认为考虑微浸润性腺癌，可以单孔楔形切除，花费2-3万的总费用，但最后选择了上海某大医院，做了机器人辅助的右上叶后段切除，花费11.5万，病理微浸润性腺癌。你说这是划算还是不划算呢？3、医患沟通很重要，患者希望知其然与知其所以然，而不是稀里糊涂住院，稀里糊涂手术，又稀里糊涂出院，为什么切，切了多少，能不能少切，有何不同，甚至原位癌或微浸润性腺癌也是稀里糊涂做了基因检测。我想小些的医院正是由于相对不忙些，能有更多时间与精力和患者沟通说明，提高医疗服用的质量。

努力、尽心并将心比心进行肺结节诊疗，我们才能做得更好！

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