围手术期急性肺栓塞（PE）相对少见，但具有致命风险。全麻手术中发生PE时，因症状难以识别，常导致诊断与治疗延迟。2025年10月1日，Turk J Anaesthesiol Reanim报道1例来自越南顺化大学的疑似不稳定型PE病例，通过临床特征、经胸超声心动图（TTE）、计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）及下肢CT静脉造影确诊；患者接受抗凝治疗与下腔静脉滤器置入术，于术后第5天转出ICU。尽管腹腔镜手术相关PE发生率较低，但此类危及生命的并发症需早期识别并采用多学科协作管理，以改善患者预后。

病例

患者，女性，51岁，BMI 26kg/m²，有高血压病史，新确诊2型糖尿病，主诉因子宫腺肌症导致月经过多。术前3个月，患者规律服用处方口服避孕药（去氧孕烯）与氨甲环酸，并自行服用草药三七。因药物治疗无法缓解症状，拟在全麻下行腹腔镜全子宫切除术。

术前评估

-经胸超声心动图检查未见明显异常，双心室收缩功能正常，左心室射血分数（LVEF）为72%；

-胸部X线片未见异常；

-基础生命体征正常：心率（HR）88次/分，血压（BP）135/80mmHg，室内空气下脉搏血氧饱和度（SpO₂）99%；

-气道及心肺体格检查未见异常。

术中过程

患者全麻诱导方案：静脉注射芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3mg/kg）及罗库溴铵（0.6mg/kg）；经口气管插管过程顺利，无创伤，术中以七氟醚维持全麻状态。向腹腔内充入二氧化碳气体至压力12mmHg，摆放头低脚高位，手术初期进展顺利。

手术开始20分钟后，患者SpO₂从99%骤降至94%，此时生命体征为：BP 110/70mmHg，HR 86次/分，EtCO₂ 35mmHg，气道峰压（Ppeak）22cmH₂O。体格检查显示：气管导管位置正常，肺部听诊清晰无湿啰音，SpO₂维持在94%~96%。

5分钟后，SpO₂进一步降至84%，EtCO₂降至32mmHg，BP120/70mmHg；气道压力仍正常（Ppeak 22cmH₂O），呼气潮气量维持在7mL/kg。

立即通知手术团队，行腹腔放气并将患者体位调整为平卧位（0°）；检查呼吸机，经气管导管吸出少量痰液，改用球囊面罩手动通气。5分钟后，患者SpO₂回升至97%，BP改善至115/70mmHg。

随后尝试再次行腹腔镜手术：重新建立气腹并摆放头低脚高位后，患者SpO₂迅速降至89%~90%，EtCO₂从38mmHg降至30mmHg，BP降至95/50mmHg。鉴于气腹引发的血流动力学波动，手术团队决定转为开腹手术。腹腔放气并开腹后，患者生命体征趋于稳定：SpO₂ 97%~98%，HR 86~95次/分，BP 110/80~130/80mmHg，EtCO₂ 32~35mmHg。

1小时后手术结束，患者顺利拔管；但拔管后不久，室内空气下SpO₂降至90%~92%，遂行动脉血气分析（ABG）。经鼻导管给予5L/min吸氧，患者以SpO₂94%、BP105/60mmHg的状态转入恢复室。

诊断与治疗

排除手术相关因素后，结合患者简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）评分为3分，高度怀疑空气栓塞或血栓性肺栓塞。进一步检查结果如下：

-经胸超声心动图：右心扩大，轻度三尖瓣反流，肺动脉收缩压（PASP）60mmHg（图1）；

图1经胸超声心动图显示：A为右心室负荷过重；B为三尖瓣反流压力阶差55mmHg，提示肺动脉高压

-心电图：窦性心律，可见S1Q3征（图2）；

图2心电图显示S1Q3征

-胸部X线片：提示心脏增大（图3）；

图3手术前后胸部X线片对比：A为术前胸部X线片，未见异常；B为术后胸部X线片，可见心脏增大（左心缘圆钝、心尖上抬），符合右心室扩大表现（箭头所示）；同时可见右气管旁带增宽，提示上腔静脉扩张（箭头头所示）

-实验室检查：D-二聚体4213ng/mL，乳酸2.1mmol/L，高敏肌钙蛋白T0.021ng/mL，脑钠肽前体（ProBNP）1601pg/mL；动脉血气分析：pH7.36，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg；

- CTPA：确诊急性肺栓塞（图4），并提示肺动脉高压（图5）；

图4 CTPA确诊急性肺栓塞：A为轴位图像，显示右肺中叶肺动脉“边缘征”（长箭头所示）；B为冠状位图像，对应位置可见局灶性血栓；C为冠状位图像，显示左肺动脉大面积急性血栓，延伸至肺叶间动脉及前分支（短箭头所示）

图5 CTPA提示肺动脉高压：A为肺动脉干增宽；B为右心室扩大、室间隔平坦（箭头头所示）；C为造影剂反流至肝右静脉（箭头所示）

-超声与CT静脉造影：提示下肢深静脉血栓（图6），具体为右髂总静脉及左腘静脉血栓。

图6深静脉血栓影像学表现及下腔静脉滤器置入：A为右髂总静脉血栓；B为左腘静脉血栓（箭头所示），可见血管壁增厚伴强化，提示血栓急性期；C为下腔静脉滤器置入后图像（短箭头所示）

组织多学科会诊（心内科、介入放射科、妇产科、心胸外科、重症医学科），确诊为下肢深静脉血栓继发急性肺栓塞。治疗方案如下：

1.静脉推注普通肝素5000IU，随后以500IU/h持续泵入；

2.转入ICU严密监测血流动力学，需以0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹的剂量持续泵入去甲肾上腺素24小时；

3.介入放射科经颈静脉途径置入下腔静脉滤器（图6）；

4.术后第3天停用肝素持续泵入，转为口服利伐沙班（30mg/日）；

5.术后第5天患者病情稳定，转出ICU。

麻案精析的评述

不稳定型急性肺栓塞是临床急症，若未及时治疗，死亡率可达30%。肺栓塞的危险因素包括：静脉弹性降低、损伤或破坏血管内皮功能的血管疾病，以及高凝状态。肺栓塞的非特异性症状包括呼吸困难、胸膜炎性胸痛、头痛、乏力、晕厥，严重时可导致心脏骤停；但全麻状态下患者无法自主表述症状，导致肺栓塞诊断难度显著增加。手术期间肺栓塞发生率较低，但一旦发生，围手术期死亡率约为12.5%。

该例患者的肺栓塞危险因素分析：

1.促进血栓形成的因素

患者合并高血压、2型糖尿病等心血管疾病，且术前服用口服避孕药（去氧孕烯）、氨甲环酸及草药三七（用于治疗月经过多）。草药常被用于治疗月经过多。其中，三七含有三七素、黄酮类等活性成分，可促进体内凝血过程；而氨甲环酸本身为抗纤溶药物，二者联用会显著增加急性深静脉血栓的发生风险。

2.促进血栓移位的因素

腹腔镜手术中的气腹与头低脚位，可能促进下肢血栓向其他器官移位，尤其易引发肺循环栓塞。腹腔镜手术时腹内压升高，若联合头高脚位，会通过叠加效应加重静脉淤滞与静脉回流受阻，进一步增加VTE风险。目前研究认为，与开腹手术相比，腹腔镜手术术后肺栓塞发生率更低，主要原因在于腹腔镜手术可加速患者术后恢复（如更好的疼痛控制、更早下床活动），而这些因素均能降低静脉血栓栓塞风险。

本例患者在腹腔镜子宫切除术中建立气腹并摆放头低脚位后，突发SpO₂下降、EtCO₂降低及低血压，需与支气管痉挛、肺水肿、气胸、心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克等疾病鉴别。但患者无气道压力升高表现，气管导管位置正常，呼气潮气量充足，术中出血量少，结合其明确的危险因素，最终将肺栓塞列为首要怀疑诊断。经多学科会诊后，考虑到开腹手术对呼吸与血流动力学的影响小于腹腔镜手术，决定转为开腹手术。

围术期急性肺栓塞多学科评估、诊断及治疗方案

患者出现的 “低氧血症+ EtCO₂骤降+ 压波动” 三联征，是PE的典型术中表现。EtCO₂下降早于低氧血症出现（从35mmHg降至32mmHg），这与肺栓塞导致的肺血流减少、通气/血流比例失衡直接相关。需强调：全麻患者应将EtCO₂列为PE筛查核心指标，其动态变化比SpO₂更敏感，尤其在气腹等血流动力学波动场景中。

根据《欧洲心脏病学会指南》，对于血流动力学不稳定且怀疑肺栓塞的患者，应立即行床旁超声心动图检查，条件允许时进一步行CTPA检查。本例患者有10年高血压病史，虽排除医源性因素、失血性休克与分布性休克，但存在低血压且需血管加压药支持，符合血流动力学不稳定型肺栓塞的临床特征。术后通过CTPA、D-二聚体检测、经胸超声心动图、右心室功能评估及动脉血气分析，实现了肺栓塞的早期诊断并指导治疗方案制定。

CTPA结果证实本例肺栓塞由下肢深静脉血栓继发。目前AHA指南与ACCP指南》推荐：大面积肺栓塞患者以全身溶栓治疗为一线方案；次大面积肺栓塞患者可考虑溶栓治疗；对于存在全身溶栓绝对禁忌证的高危患者，推荐采用导管导向治疗或外科血栓切除术。本例患者转入ICU时表现为轻度低氧血症（HR115次/分，BP95/60mmHg），无明显意识改变及休克症状；但子宫切除术后出血风险为中度，属于全身溶栓治疗的禁忌人群，因此需权衡抗凝治疗的获益与风险。

经多学科会诊（心内科、介入放射科、妇产科、心胸外科、麻醉科、重症医学科）后，决定给予患者普通肝素抗凝治疗并严密监测血流动力学；若出现血流动力学恶化，则计划在导管室行血管内血栓切除术并置入下腔静脉滤器。根据临床指南推荐，肺栓塞的干预方案需结合患者个体情况与医院可用资源个体化制定，可选择的方案包括：外科手术、导管导向血栓切除术、经皮血栓切除术等有创方法，以及溶栓治疗、抗凝治疗等微创方案。

本例治疗过程中重点关注：患者组织缺氧状态评估、微创治疗方案选择、治疗反应监测，以及潜在并发症的应急预案；采用微创干预以实现疗效最大化，符合当前肺栓塞治疗的发展趋势。

原始文献：

Phan T, Thu LTT, Le TB, Bak B, Van MN. Perioperative Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism Following Laparoscopic Hysterectomy Under General Anaesthesia: A Rare Case Report. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2025 . doi: 10.4274/TJAR.2025.252004.

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