老年（≥75岁）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者通常具有不利的遗传学改变和肿瘤微环境特征，导致临床预后较差。目前，针对老年DLBCL的标准治疗方案（如R-miniCHOP）存在一定的局限性，尤其是在耐受性和疗效方面。因此，探索新的有效且安全的治疗方案是当前的研究重点。

BTK抑制剂泽布替尼和免疫调节剂来那度胺可能通过靶向肿瘤细胞（如BCR/NF-κB通路）和调节免疫微环境（如促进树突状细胞DC成熟、增强T细胞功能）发挥协同作用。因此，使用“无化疗（chemo-free）”免疫疗法双重靶向遗传和微环境改变，作为老年 DLBCL 患者的一线治疗仍然非常有意义。

因此瑞基医院开展2期研究，旨在评估泽布替尼联合利妥昔单抗和来那度胺（ZR2方案）在de novo老年DLBCL患者中的疗效和安全性。近日发表于《Blood》。

研究设计&结果

研究设计：单臂、开放标签、II期临床试验（NCT04460248），纳入≥75岁de novo DLBCL患者。治疗方案包括诱导治疗（泽布替尼160mg口服，每日两次；利妥昔单抗375mg/m²，第1天静脉注射；来那度胺25mg口服，第2-11天，每21天为一个周期，共6个周期）和维持治疗（达到CR或PR的患者，使用来那度胺25mg口服，第1-10天，每21天为一个周期，最长2年），6周期后对局部病灶进行放疗。主要终点:为诱导治疗结束时的完全缓解率（CR率），次要终点为2年无进展生存率（PFS）、2年总生存率（OS）、安全性；探索性终点:为潜在预后生物标志物分析（包括单细胞RNA测序scRNA-seq、T细胞受体TCR测序等）。

患者：共纳入40例患者，中位年龄为78岁 (范围: 75-91岁)。ECOG评分≥2的患者占30%。65%为中高危或高危IPI。根据综合老年评估（CGA），15%为Fit，40%为Unfit，45%为frail。

疗效：诱导治疗结束时CR率为65.0%，部分缓解（PR）率为10%（4/40），其中3例接受了放疗。2年PFS率为67.1%，2年OS率为82.4%。疗效与IPI、细胞起源（GCB/non-GCB）、双表达（DE）或遗传亚型无明显关联。

安全性：最常见3/4级血液学不良事件 (AE)为中性粒细胞减少（35.0%）。3-4级非血液学不良事件主要为丙氨酸氨基转移酶升高（12.5%）、天冬氨酸氨基转移酶升高（12.5%）和肺部感染（12.5%）。未观察到房颤事件。

机制研究发现 (通过scRNA-seq, TCR-seq等):

• 肿瘤细胞HLA表达: 应答者肿瘤细胞高表达HLA-I和HLA-II分子，抗原呈递通路富集。

• 树突状细胞 (cDC1) 关键作用: 应答者肿瘤微环境中经典1型树突状细胞 (cDC1) 比例更高、功能更活跃（抗原呈递、活化标志物上调）。cDC1特征与ZR2及类似无化疗方案（iR2）的疗效和更好PFS相关，但与RCHOP方案疗效无关。

• T细胞激活与克隆扩增: 应答者肿瘤内存在增殖性CD8+ T细胞（Teff_MCM5, Teff_MK167），且TCR克隆性更高（扩增更强、多样性相对降低）。外周血TCR测序显示，应答者治疗后TCR多样性增加，表明T细胞对肿瘤抗原的识别能力增强，并观察到T细胞克隆扩增。

• 长期免疫记忆: 在获得持久缓解（3年）的应答者外周血中，仍能检测到由ZR2诱导扩增的T细胞克隆（虽然丰度较低），表明ZR2方案能够诱导长期的免疫记忆。

• 克隆动态: 对治疗前和进展期配对样本的分析，揭示ZR2治疗下的克隆选择压力，敏感克隆减少，而耐药或选择性克隆（富集细胞周期、MYC靶点、代谢通路）成为主导。

(A) 恶性与非恶性B细胞的UMAP图，每个细胞根据样本来源着色。

(B) 恶性与非恶性B细胞的UMAP图，每个细胞根据恶性与正常细胞簇着色。

(C) 恶性与非恶性B细胞的UMAP图，每个细胞根据疗效和时间点的样本亚组着色

(D) 每个恶性细胞簇和参考免疫细胞的单细胞CNV推断结果，单细胞（行）和染色体区域（列）。

(E) 显示每个恶性细胞簇和参考免疫细胞的推断CNV评分。

(F) 通过GSEA分析比较应答者（n = 12）与非应答者（n = 5）恶性B细胞中上调的通路。

(G) 应答者（n = 12）与非应答者（n = 5）恶性B细胞之间的差异表达基因。

(H) 在应答者（n = 10）和非应答者（n = 7）的肿瘤样本中，对HLA-I和HLA-II进行免疫组化检测。

(A) 髓系细胞的UMAP图。

(B) 通过单细胞RNA测序鉴定的髓系细胞类型中标志基因的表达情况。

(C) 根据ZR2疗效比较每份样本中髓系细胞的百分比。

(D) 在髓系细胞簇中，4种基因特征（M1样、M2样、血管生成、抗原呈递特征）的表达水平。

(E)应答者（n = 12）和非应答者（n = 5）之间cDC1s的差异表达基因。

(F) 通过GSEA分析比较应答者（n = 12）和非应答者（n = 5）cDC1s中上调的通路。

(G) 根据无化疗（ZR2和iR2）治疗的疗效，通过bulk RNA测序比较基线时cDC1特征的表达。

(H) 根据cDC1特征的表达，接受无化疗（ZR2和iR2）治疗的患者的PFS曲线。

(A) 非应答者（n = 7）和应答者（n = 22）在ZR2诱导治疗前后外周CD3+HLA-DR+ T细胞的比例。

(B) 非应答者（n = 7）和应答者（n = 22）在治疗前外周血单个核细胞（PBMC）样本中T细胞受体（TCR）多样性。

(C) 非应答者（n = 7）在治疗前和疾病进展时PBMC样本中T细胞受体（TCR）多样性的变化。

(D) 应答者（n = 22）在治疗前和诱导治疗结束时PBMC样本中T细胞受体（TCR）多样性的变化。

(E) 非应答者（n = 7）和应答者（n = 22）在治疗前PBMC样本中T细胞扩增克隆的比例。

(F) 非应答者（n = 7）在疾病进展时和应答者（n = 22）在诱导治疗结束时PBMC样本中T细胞扩增克隆的比例。

(G) 诱导治疗结束时，来自应答者（n = 10）的PBMC样本中T细胞克隆的比例。

总结

ZR2方案在老年初治DLBCL患者中显示出较高的CR率（65.0%）和良好的2年PFS（67.1%）及OS（82.4%）率，且安全性良好。

其疗效更多地依赖于肿瘤微环境的改变，特别是HLA表达上调和cDC1细胞的激活，而非遗传学改变。

ZR2通过增强抗原呈递，激活并扩增预先存在的肿瘤特异性T细胞克隆，并诱导新的T细胞克隆，从而可能带来长期的免疫保护，防止肿瘤复发，为侵袭性淋巴瘤基于机制的靶向治疗带来了新的范式转变。

目前正在进行一项多中心、前瞻性、随机对照试验（NCT05179733），以进一步评估ZR2方案的疗效。

参考文献

Pengpeng Xu, YUE ZHU, Zi-Yang Shi, Li Wang, Shu Cheng, Ying Qian, Yan Zhao, Yang He, Hongmei Yi, Binshen Ouyang, Xu-Feng Jiang, Biao Li, Qi Song, Rong-Ji Mu, Weili Zhao; A phase 2 study of zanubrutinib in combination with rituximab and lenalidomide in de novo diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2025; blood.2025028649. doi: https://doi.org/10.1182/blood.2025028649

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