导读

炎症性肠病 (inflammatory bowel disease, IBD)，尤其是溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC)，与多种肝胆并发症相关，其中原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis, PSC) 最为重要。尽管IBD与PSC的关联机制尚未完全阐明，但现有证据表明遗传易感性和免疫因素在两者共同发生中起关键作用。两者共存时，会形成具有独特临床特征的"PSC-IBD"表型：PSC可减轻UC症状，却使结肠炎相关肿瘤 (colitis-associated neoplasia, CAN) 风险显著增加；而UC对PSC疾病进展的影响尚不明确。目前缺乏有效阻止PSC进展的药物，原位肝移植 (orthotopic liver transplantation, OLT) 是唯一可延长PSC患者生存期的治疗选择，但术后仍有复发可能。

近期，来自美国哥伦比亚大学的Bo Shen教授及团队在eGastroenterology发表了题为“Clinical association between inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis: what changes after colectomy and liver transplantation?”的综述，从临床角度系统评估了IBD与PSC的关联，重点探讨了PSC相关胆管癌 (cholangiocarcinoma, CCA)、OLT、CAN 以及回肠储袋肛管吻合术 (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA) 等关键临床问题，为深入理解IBD与PSC这两种疾病及其手术治疗的影响和预后提供了重要临床视角。

流行病学与发病机制

IBD

IBD发病率在全球范围内呈上升趋势，在北美，UC发病率为每年每10万人中8.8至23.1例。IBD的发病机制尚不清楚，环境因素、免疫失调、肠道微生物群改变和遗传易感性在其中起重要作用。IBD患者可能同时出现肝胆疾病，如PSC；虽然PSC有时被过度简化为一种独立于IBD的肠外表现，但实际情况往往复杂得多。

PSC

PSC是一种相对罕见的慢性、进行性胆汁淤积性肝病 (患病率约1至16例/10万人)，可导致胆道系统纤维化和结构破坏。其自然病程多变且很难预测。PSC诊断金标准为磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiography, MRCP)，早期可能漏诊。超过一半的PSC患者最终会进展为终末期肝病，在症状出现后10-15年内需要进行OLT。PSC的发病机制尚不明确，其发生与多种因素相关，包括遗传、菌群失调、代谢紊乱和免疫因素等。此外，PSC患者患CCA、胆囊腺癌以及结直肠癌（colorectal cancer, CRC）等恶性肿瘤的风险增加。

PSC-IBD

尽管PSC可以独立发生，但最常见的表现是与UC相关的PSC，约占所有PSC患者的70%。而IBD患者中PSC的合并患病率为2.16%，以男性多见，其中UC患者为2.5%，克罗恩病 (Crohn’s disease, CD) 患者为1%，未分类IBD患者为5%。

解释PSC-IBD关联的机制主要有两种假说：

• “肠漏”理论认为，肠道菌群易位激活胆管免疫反应，无论是否患IBD的PSC患者的肠道菌群组成与健康人群及单纯IBD患者不同，提示肠道菌群可能参与发病，但缺乏确凿临床证据；

   

• 肠道归巢机制认为，IBD炎症中激活的T细胞形成记忆T细胞，并倾向于归巢至其最初接触抗原的组织。尽管基于此机制的药物如维得利珠单抗已用于治疗UC，但其对PSC的疗效尚未得到证实。

PSC对IBD的影响

PSD对UC的影响

• 疾病表型：与单纯IBD相比，PSC-IBD具有独特的结肠表型：病变范围更广，活动性炎症常累及近端结肠；可见回盲瓣“鱼口样”回肠炎 (见图1A、B) 及直肠豁免等特征。

   

• 疾病活动度：PSC患者的IBD活动度通常较轻，有时甚至无症状，因此对局部或全身类固醇的需求减少，UC相关急性发作住院率也降低。多数患者使用美沙拉嗪 (5-aminosalicylic acid, 5-ASA) 即可控制病情，仅少数进展为中至重度并需加用免疫抑制剂或生物制剂。小肠受累和年轻发病是需要升级治疗的独立危险因素。PSC-IBD患者的结肠切除风险高于单纯IBD患者，主要与其结肠广泛受累和CRC风险升高有关。

图1：并发原发性硬化性胆管炎和溃疡性结肠炎

(A) 由弥漫性广泛结肠炎累及导致的反流性回肠炎，伴血管纹理消失、黏膜颗粒样改变和渗出物； (B) 宽大开放的 (“鱼口样”) 回盲瓣 (绿色箭头)

PSC对CAN的影响

• PSC-IBD中CAN的患病率：PSC-UC的胃肠道表现通常是非特异性的；因此，在诊断为PSC后，进行严格的IBD筛查至关重要 (见图2)。与单纯UC相比，PSC-UC患者发生CAN的风险高3-5倍，且病变更倾向于累及右半结肠。现行指南建议无论UC的疾病特征如何，从PSC诊断时开始，每年进行一次结肠镜检查。目前PSC是否会增加CD患者发生CAN的风险尚不明确。

   

• PSC-IBD中CAN的诊断：既往推荐在PSC-UC患者中采用随机活检以提高CRC检出率。当前推荐采用染色内镜下靶向活检；若条件受限，可使用虚拟电子染色 (如 i-scan、NBI、BLI) 或高清白光内镜进行靶向取样活检，以提高检出效能。

   

• PSC-IBD中结肠炎相关异型增生或CAN的治疗方法：传统上，结肠切除术是治疗CAN的首选方法。随着技术发展，内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal rep, EMR) 和内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal rep, ESR) 已成为可行的替代方案。欧洲克罗恩病与结肠炎组织 (European Crohn’s and Colitis Organisation, ECCO) 指南指出：对于可见、单发且内镜可达的低级别或高级别异型增生病灶，均可行内镜切除并进行强化监测，但未对UC与PSC-UC作区分。近期研究表明，PSC-UC患者中，低级别异型增生进展的风险可能会更高。因此，在PSC-UC患者中，必须评估肿瘤进展与内镜相关并发症的风险，以权衡是否实施EMR或ESR。

图2：一名并发原发性硬化性胆管炎的患者的溃疡性结肠炎相关直肠腺癌

PSC 对结肠切除术的影响

PSC-IBD患者结肠切除术的短期并发症

对于药物难治性UC及合并结肠炎相关异型增生或癌变的患者，常规采用全结直肠切除（restorative proctocolectomy, RPC）联合回肠储袋肛管吻合术 (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA)。既往研究表明，PSC患者接受IPAA总体安全，但短期并发症发生率较高且以感染为主。术前肝功能状态恶化和既往腹部手术史，如经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 等可能会增加并发症风险。

PSC-IBD患者结肠切除术的长期预后分析

• PSC-UC-IPAA中的储袋炎：储袋炎是PSC-IBD患者行IPAA术后最常见的并发症。PSC为储袋炎的独立危险因素，但PSC严重程度与其无关。PSC相关储袋炎 (见图3A) 更易发展为慢性，伴重度炎症及储袋前回肠炎，对传统抗菌治疗反应降低 (见图3B)。慢性储袋炎的治疗方法通常包括长期使用抗生素、局部活性糖皮质激素或生物制剂疗法。口服布地奈德和口服万古霉素 (oral vancomycin, OV) 对PSC相关的储袋前回肠炎和储袋炎尤为有效。OV在患有PSC的儿童人群中显示出改善肝病的潜力，该机制可能与其对 T 细胞介导活性的免疫调节作用有关；尽管其临床应用安全性良好，但尚未证实能改善肝脏结局。

• PSC-UC-IPAA中的储袋失败：现有证据对PSC是否会增加失败率结论不一。然而，长期随访显示PSC-UC-IPAA患者远期死亡率显著升高，接受结肠切除术的 PSC-UC 患者中有三分之一在 2.6 年内死亡或需要OLT，血小板减少及低白蛋白水平与不良预后密切相关。
  

• PSC-IBD患者结肠切除术后的肿瘤风险：PSC与回肠储袋肿瘤之间的关联尚不明确。小型PSC-UC队列研究显示，与IBD-IPAA患者相比，PSC-IBD-IPAA患者的CRC发生率和手术标本中的异型增生率更高。尽管缺乏强有力的证据，但对于合并PSC的IBD患者，仍然建议每1至3年进行一次储袋镜检查。
  

图3：一名并发原发性硬化性胆管炎和溃疡性结肠炎患者的回肠储袋炎症性疾病

(A) 弥漫性储袋炎伴自发性出血、溃疡和黏膜结节样改变； (B) 弥漫性储袋前回肠炎伴溃疡和黏膜结节样改变

肝移植对IBD的影响

PSC肝移植对有/无结肠切除术UC患者的影响

• 肝移植对UC疾病进程的影响：针对PSC的OLT可能会改变并发IBD的病程 (见图4)，但由于研究设计、人群和移植后免疫抑制方案不同，结局并不一致。
  

• OLT对已有IBD的影响：使PSC-IBD患者的IBD症状恶化的危险因素包括OLT时存在活动性IBD、使用他克莫司、停用5-ASA以及吸烟。与使用他克莫司相反，硫唑嘌呤可能具有保护作用。移植时的低白蛋白血症与结肠切除术风险增高有关。移植时IBD活动度及术后5-ASA使用与疾病恶化无显著关联，且移植后PSC-UC活动度可显著低于未移植者。
  

图4：一名并发溃疡性结肠炎患者的原发性硬化性胆管炎行肝移植后CT图像

PSC行OLT后的新发IBD

肝移植后新发IBD的发生率为14%-30%，多数病情较轻，5-ASA即可控制；仅少数因癌变行结肠切除术。使用吗替麦考酚酯与新发IBD风险升高有关，而硫唑嘌呤具有保护作用，基于他克莫司的方案亦可能增加新发IBD风险。

肝移植对CAN的影响

单纯OLT不增加CRC风险，但合并PSC或UC的移植者发生CRC的风险可达普通人群的7倍，且常为晚期，预后较差。在PSC-UC的移植患者中，CAN是首要死因。鉴于平衡预防排斥所需的免疫抑制与防控肿瘤之间的矛盾，对该高危人群必须定期行内镜筛查，以实现早诊早治。

肝移植对结肠切除术和回肠储袋的影响

对于因难治性UC或CRC需追加RPC-IPAA的PSC-OLT患者，UC复发频率和CAN是结肠切除术的独立预测因素，而糖皮质激素和5-ASA具有保护作用；手术近期结局良好，围手术期死亡率低，但储袋炎发生率高且常需要长期药物治疗。肝移植本身并非慢性抗生素难治性储袋炎 (chronic antibiotic-refractory pouchitis, CARP) 的危险因素，且在结肠切除术前先行OLT可能降低CARP风险。

UC对PSC的影响

UC对PSC疾病进程的影响

IBD通常先于或与PSC同时诊断。IBD相关的PSC病程较为独特：迟发型PSC合并IBD的比例较低，孤立性PSC患者与合并IBD患者相比，经历更早且更频繁的主胆管狭窄，并更快进展为肝硬化，这可能与在未患IBD时遗漏了肝脏检查有关，而非IBD本身所致。值得注意的是，UC增加了PSC患者肝病进展风险。

IBD治疗对PSC的影响

尽管一些PSC-IBD患者使用免疫抑制剂或生物制剂存在感染风险，但这些先进疗法并未显著增加胆管炎发生率。目前，尚无药物能改变PSC的病程或进展。有些药物，如阿达木单抗和托法替布，可轻度降低碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP) 水平，但ALP的自身波动大且与疾病严重程度的相关性有限，因此这种改善未必代表临床获益。

UC对PSC相关CCA风险的影响

CCA是PSC患者的主要并发症 (见图5)，年发病率为0.6%至1%，终生风险为5%至10%，是PSC患者的主要死因。IBD病程延长与PSC患者的CCA风险升高相关。

图5：一名并发溃疡性结肠炎患者的原发性硬化性胆管炎相关胆管癌行左半肝切除术后CT图像

结肠切除术与移植的交互影响

结肠切除术对PSC患病率及疾病进程的影响

现有证据表明，结肠切除术虽可根治UC，但既不降低PSC的发病率，也不改变其疾病进程、死亡风险或肝移植需求。虽有个别研究提示PSC诊断前切除结肠可能有益，但更大规模的研究未能重复该结果；来自瑞典的全国数据也显示，尽管结肠切除术率下降，但PSC发病率保持稳定，这进一步表明两者无显著关联。

结肠切除术对PSC相关CCA的影响

结肠切除术对PSC相关CCA风险的影响尚不明确。现有研究结论相互矛盾：有研究提示结肠切除术可能增加CCA风险，亦有研究显示其无显著影响。因此，仍需大规模前瞻性研究明确结肠切除术与CCA风险的关系，以优化PSC-IBD患者的监测策略。

IBD和结肠切除术对PSC行OLT的影响

现有证据表明，是否合并IBD或曾行结肠切除术，对患者及移植肝的总体存活率并无明确定论。部分研究提示，与 IPAA 或未行结肠切除相比，结肠切除并末端回肠造口术与较低的移植肝丢失、肝动脉血栓形成及胆道狭窄发生率相关，但结论尚存矛盾，仍需进一步研究明确关联。

IBD和结肠切除术对OLT后PSC复发的影响

OLT后约20%-25%的患者在10年内发生PSC复发 (rPSC)，显著增加再移植需求、并发症发生率以及死亡率 (见图6)。

图6：合并溃疡性结肠炎的肝移植受者，MRCP示复发性原发性硬化性胆管炎，肝内、外胆管均扩张

总结

• PSC与UC关联紧密且病程独特：共存时更易出现全结肠炎、回流性回肠炎、CAN及储袋炎。

• UC/结肠切除术对PSC进程影响有限：长期UC可能增加PSC相关CCA的风险，但结肠切除术/IPAA对PSC总体进程影响不显著。

• IBD对PSC影响尚不明确：与CD或无IBD患者相比，UC可能更易加重PSC；OV或可改善PSC-UC患者肠道炎症，但目前尚无任何IBD治疗能延缓PSC的进展。

• RPC/IPAA不会改善PSC结局：手术不会降低PSC发病率、肝病进展或OLT需求；对CCA风险的影响尚不明确。

• 肝移植后PSC与IBD相互影响：移植后活动性IBD或新发IBD可能与rPSC风险增加相关，PSC行OLT后亦可出现新发IBD。

总体来看，PSC对IBD疾病进程的不利影响大于IBD对PSC的影响。为明确二者的因果关系，而非仅停留于关联，仍需开展更多随访时间更长的纵向研究，系统观察药物治疗及肝肠手术治疗前后PSC与UC的病程。

引证本文

Wang S, et al. Clinical association between inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis: what changes after colectomy and liver transplantation?eGastroenterology 2025;0:e100199

https://doi.org/10.1136/egastro-2025-100199

Tags： eGastroenterology：炎症性肠病与原发性硬化性胆管炎的临床关联：结肠切除术和肝移植后有何变化？