区域神经阻滞在初次全髋关节置换术的疼痛控制中展现出潜力，但最佳的单次区域麻醉方式尚未明确。为解决这一问题，本研究计划通过系统检索PubMed、Embase、Cochrane和Web of Science数据库中截至2024年5月5日的文献，纳入比较各种单次区域麻醉方式的随机对照试验，采用频率学和成分网络meta分析方法，探究不同单次区域麻醉方式在术后疼痛控制（以术后6h、12h的静态和动态VAS评分为指标）、阿片类药物消耗（以术后24h吗啡总消耗量为指标）以及相关不良反应、患者满意度等方面的差异，期望能明确哪种单次区域麻醉方式在初次全髋关节置换术中更具优势，为临床实践提供参考。

研究结果最终发表在2025年6月5日的《英国麻醉学杂志》（British Journal of Anaesthesia）。

系统综述方案：PROSPERO（CRD42024544358）。

 编者重点

- 区域麻醉可改善全髋关节置换术患者的疼痛控制，但最佳技术仍不明确。

- 这项网络meta分析发现，关节囊周神经组阻滞联合局部麻醉药浸润是术后早期镇痛的一种有效且保留运动功能的组合方式。

- 研究结果支持采用联合方法缓解早期疼痛。未来的研究应评估长期功能和安全性。

初次全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是美国最成功且最常进行的骨科手术之一，预计到2040年将增长176%，到2060年将增长659%，达到每年超过100万例手术。区域麻醉方法，如外周神经阻滞和局部浸润镇痛（LIA），是初次THA手术中加速术后康复（enhanced recovery after surgery, ERAS）方案的重要组成部分。其主要目标是缓解术后疼痛、减少阿片类药物消耗及相关不良事件，进一步促进功能恢复、缩短住院时间并节省医疗费用。根据2017年Cochrane图书馆的一项系统综述，与全身镇痛相比，外周神经阻滞提供了更优的疼痛控制，而外周神经阻滞与轴索阻滞之间未观察到显著差异。

股神经、闭孔神经和股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve, LFCN）及其相关分支为髋关节周围或大腿区域提供主要的运动和感觉支配。这些神经起源于L2、L3和L4水平的腰丛。这些神经和腰脊神经都是初次THA手术中区域麻醉方法的目标。初次THA手术中常用的区域麻醉方法包括LIA和各种外周神经阻滞，如腰丛阻滞（LPB）、腰大肌间隙阻滞（psoas compartment block, PCB）、腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）、LFCN阻滞、闭孔神经阻滞（obturator nerve block, ONB）、股神经阻滞（femoral nerve block, FNB）、囊周神经组（PENG）阻滞以及这些方法的组合。2021年发表的特定手术疼痛管理（Procedure-Specific Pain Management, PROsPECT）指南基于截至2019年底的现有研究，为THA患者的疼痛管理提供了建议。该指南强调单次PCB或LIA作为有效方法的实用性。然而，当时由于缺乏可用文献，像PENG阻滞和联合疗法等区域神经阻滞尚未被报道和研究。

尽管有大量证据支持在初次THA手术中使用区域麻醉方法，但仍有几个问题未得到解答：（1）就降低疼痛评分和阿片类药物消耗而言，初次THA手术的最佳区域麻醉方法（或组合）是什么？（2）哪些区域麻醉方法与更高的运动阻滞风险相关，特别是影响股四头肌和内收肌的风险？（3）这些方法带来的疼痛缓解和阿片类药物消耗减少的益处是否转化为术后恢复评分和患者满意度的提高？此外，尚未有系统综述或网络meta分析（network meta-analysis, NMA）全面探讨和总结这些问题。

本系统综述和成分网络meta分析（component network meta-analysis, CNMA）的主要目的是验证各种区域麻醉方法在不同时间点的术后疼痛评分和阿片类药物消耗方面的疗效。次要目的是比较不同区域麻醉方法在结局领域的差异，包括恶心或呕吐、嗜睡或头晕、患者满意度、运动阻滞、术后恢复评分以及局部麻醉药全身毒性（local anaesthesia systemic toxicity, LAST）的发生情况。我们旨在为当前初次THA临床实践中区域神经阻滞的使用提供循证建议。

 方法

检索策略与纳入标准

本网络meta分析（NMA）研究的方案已前瞻性注册于国际前瞻性系统综述注册平台（PROSPERO，CRD42024544358）。我们遵循系统综述和网络meta分析优先报告条目（PRISMA-NMA）指南（补充材料1）。全面检索4个主要电子数据库，包括Ovid MEDLINE（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）和Web of Science（WOS），以及其他注册库，检索时间从各数据库建库至2024年5月5日，无语言限制。此外，还对符合条件的研究和综述文章的参考文献进行筛选并纳入。

纳入所有评估初次全髋关节置换术（THA）患者单次区域阻滞各种方法的随机对照试验（RCTs）。排除非随机试验、单臂试验、类实验设计、无预设结局指标的试验、缺乏可获取的组级数据的试验，以及实施持续输注或导管植入神经阻滞的试验。关于研究人群、干预措施、对照措施、结局指标和检索策略的详细信息见补充材料2。

数据提取与管理

两位作者（KHL和JCW）独立筛选所有符合检索标准的条目标题和摘要。检索入选试验的全文，以评估其是否符合纳入标准。使用预先测试的Excel表格（微软公司，华盛顿州）提取基本研究信息、人群详情、干预措施、关注的结局指标和结果。若存在分歧，由第三位作者（CFC）提供意见以解决差异。

为处理缺失参数，使用数据估算与转换meta分析工具（DECoMA）——这是由台湾 Cochrane 中心（中国台北）和万芳医院（中国台北）团队开发的基于Excel的工具，用于估算样本均值和标准差（SD）。DECoMA有助于利用可用的描述性或推断性统计量（包括P值、t值、z值、置信区间（CI）、标准误、中位数、四分位距和组内或组间范围）填补均值或标准差的缺失。

偏倚风险评估

采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（RoB 2.0，Cochrane协作网，伦敦）进行偏倚风险评估，该工具包括5个领域和一个总体风险评估。两位作者（KHL和CYC）独立对所有纳入的随机对照试验进行评价和评分，将其分为“低风险”“存在一些担忧”或“高风险”。任何分歧或冲突均通过讨论或咨询第三位作者（CFC）解决。

干预措施类型

本网络meta分析中的干预措施分类如下：（1）对照组，包括假手术、安慰剂注射和无区域阻滞；（2）局部浸润镇痛（LIA），也称为关节周围注射；（3）腰丛阻滞（LPB）；（4）囊周神经组（PENG）阻滞；（5）股神经阻滞（FNB）；（6）髂筋膜间隙阻滞（FICB），包括腹股沟上入路或腹股沟下入路；（7）腰方肌阻滞（QLB），包括前入路/经肌入路、后入路或侧入路；（8）腰大肌间隙阻滞（PCB）；（9）竖脊肌平面阻滞（ESPB）；（10）股外侧皮神经阻滞（LFON）；（11）椎旁阻滞（PVB）；（12）闭孔神经阻滞（ONB）；（13）上述干预措施的组合。

结局指标

关注的结局指标包括：术后6h、12h、24h和48h采用视觉模拟评分（VAS）或其他经过验证的量表评估的静态和动态疼痛，以及吗啡总消耗量。研究未明确规定哪些类型的疼痛被视为静态疼痛。所有报告的疼痛评分均转换为VAS评分（范围0-10分，分数越高表示疼痛越剧烈）。阿片类药物总消耗量数据转换为口服吗啡当量（毫克）。此外，还提取了每种干预措施的不良事件发生率（恶心呕吐、头晕嗜睡）和患者满意度。其中，术后6h、12h的静态和动态VAS评分以及术后24h的吗啡总消耗量被视为主要结局指标，其余为次要结局指标。此外，还记录了与恢复质量（QoR）、术后下肢肌力和局部麻醉药全身毒性（LAST）发生情况相关的结局指标。

 结果

通过数据库检索共识别出12529条记录。经标题和摘要筛选并去除重复记录后，纳入87项随机对照试验（图1）。每项研究的详细纳入标准见补充材料4，排除的试验及其原因列于补充材料5。各项研究的基线特征和所用局部麻醉药的详细信息汇总于补充材料6和7。对于这些试验，在单个结果层面进行偏倚风险评估，详细信息见补充材料8。

图1 系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）流程图。本网络 meta 分析中已识别和纳入研究的 PRISMA 流程图。THA，全髋关节置换术；ChiCTR，中国临床试验注册中心；UMIN-CTR，日本大学医院医疗信息网络临床试验注册中心；EUCTR，欧盟临床试验注册中心；ISRCTN，国际标准随机对照试验编号；KCT，韩国临床试验注册中心；ANZCTR，澳大利亚新西兰临床试验注册中心；TCTR，泰国临床试验注册中心；NTR，荷兰试验注册中心。

术后6h、12h静态视觉模拟评分（VAS）和术后24h吗啡总消耗量的网络结构及结果（包括均数差（MD）、95%置信区间（CI）和证据质量（CoE））如图2所示。其余主要结局的定性总结见 league 表（表1）。通过累积排名曲线下面积（SUCRA）评估的所有关注结局的相对排名汇总于图3，并以热图形式呈现。

图2 主要结局的网络结构和森林图。不同干预措施用于比较术后6h（a）、12h（b）静态视觉模拟评分（VAS）及术后 24h（c）吗啡总消耗量的网络结构。展示了与对照组比较的网络估计值森林图（d-f）。用于评估证据确定性的 GRADE 符号如下：⨁⨁⨁⨁，高；⨁⨁⨁，中；⨁⨁，低；⨁，极低。CI，置信区间；ESPB，竖脊肌平面阻滞；FICB，髂筋膜间隙阻滞；FNB，股神经阻滞；GRADE，推荐意见的评估、制定与评价分级；LFCN，股外侧皮神经；LIA，局部浸润镇痛；LPB，腰丛阻滞；MD，均数差；QLB，腰方肌阻滞；ONB，闭孔神经阻滞；PCB，腰大肌间隙阻滞；PENG，囊周神经组；VAS，视觉模拟评分。

表1 主要结局中不同干预措施间网络估计值的league 表。网络估计值以随机效应模型网络 meta 分析的均数差（MD）及 95% 置信区间表示。右上角三角形呈现术后 6h 动态 VAS 评分，左下角三角形单元格分别表示术后 12h 动态 VAS 评分。在两个三角形中，负的 MD 值表明对角线下方的干预措施结局更优。代表 GRADE 评估的证据确定性的背景颜色：深绿色为高，浅绿色为中，浅棕色为低，深棕色为极低。ESPB，竖脊肌平面阻滞；FICB，髂筋膜间隙阻滞；GRADE，推荐意见的评估、制定与评价分级；LFCN，股外侧皮神经；LIA，局部浸润镇痛；LPB，腰丛阻滞；PENG，囊周神经组；QLB，腰方肌阻滞；VAS，视觉模拟评分。

图3 基于累积排名曲线下面积（SUCRA）的所有结局热图。每个单元格中显示 SUCRA 值。绿色表示 SUCRA 值较高，成为最佳治疗的可能性较大；红色表示 SUCRA 值较低，成为最佳治疗的可能性较小。ESPB，竖脊肌平面阻滞；FICB，髂筋膜间隙阻滞；FNB，股神经阻滞；LFCN，股外侧皮神经；LIA，局部浸润镇痛；LPB，腰丛阻滞；ONB，闭孔神经阻滞；PCB，腰大肌间隙阻滞；PENG，关节囊周神经组；PVB，椎旁阻滞；QLB，腰方肌阻滞；VAS，视觉模拟评分。（关于本图例中颜色的解释，读者可参考本文的网络版本。）此外，league 表和相对排名的详细信息在补充材料9和10中详述。

主要结局

不同干预措施与对照组在术后6h、12h静态VAS评分及术后24h吗啡总消耗量方面的网络估计值如图2所示，并附GRADE评估。关于静态VAS评分的SUCRA值（图3），术后6h，股神经阻滞（FNB）排名最佳（SUCRA=92.8%，MD：-2.31，95%CI：-3.44至-1.18，CoE：低），其次是腰丛阻滞（LPB）联合局部浸润镇痛（LIA）（SUCRA=85.7%，MD：-1.94，95%CI：-3.29至-0.59，CoE：极低）和囊周神经组（PENG）阻滞联合LIA（SUCRA=74.6%，MD：-1.43，95%CI：-2.38至-0.49，CoE：极低）。术后12h，LPB联合LIA排名第一（SUCRA=89.2%，MD：-1.71，95%CI：-2.69至-0.73，CoE：极低），其次是腰方肌阻滞（QLB）联合髂筋膜间隙阻滞（FICB）（SUCRA=84.8%，MD：-1.55，95%CI：-2.54至-0.55，CoE：极低）和PENG联合LIA（SUCRA=81.7%，MD：-1.38，95%CI：-2.30至-0.46，CoE：极低）。在术后24h吗啡总消耗量方面，与对照组相比，QLB联合FICB排名最佳（SUCRA=85.5%，MD：-31.29，95%CI：-56.56至-6.02，CoE：极低），其次是LPB联合LIA（SUCRA=82.2%，MD：-27.55，95%CI：-51.59至-3.52，CoE：极低）和PENG联合LIA（SUCRA=76.5%，MD：-23.22，95%CI：-42.12至-4.32，CoE：极低）。

表1还详述了术后6h、12h动态VAS评分各干预措施间的详细比较及GRADE评估。动态VAS评分方面，术后6h，PENG联合LIA排名最佳（SUCRA=86.3%，MD：-1.90，95%CI：-3.43至-0.38，CoE：极低），其次是LPB联合LIA（SUCRA=84.1%，MD：-1.87，95%CI：-3.65至-0.09，CoE：极低）和QLB联合FICB（CoE：极低）；术后12h，LPB联合LIA排名第一（SUCRA=83.4%，MD：-2.00，95%CI：-3.49至-0.51，CoE：极低），其次是PENG联合股外侧皮神经（LFCN）阻滞（SUCRA=81.7%，MD：-2.11，95%CI：-4.15至-0.07，CoE：极低）和PENG联合LIA（SUCRA=71.1%，MD：-1.74，95%CI：-3.20至-0.28，CoE：极低）。

次要结局

术后24h、48h静态和动态VAS评分中，区域阻滞联合干预措施的相对排名优于单一类型区域阻滞（图3）。与对照组相比，PENG（SUCRA=71.3%，比值比（OR）：0.42，95%CI：0.24-0.76）、QLB（SUCRA=67.4%，OR：0.45，95%CI：0.26-0.78）和FICB（SUCRA=63.7%，OR：0.48，95%CI：0.32-0.74）与术后恶心呕吐发生率显著降低相关。值得注意的是，在术后6h、12h、48h吗啡总消耗量、患者满意度以及术后头晕和嗜睡发生率方面，由于相关试验可检索到的数据有限，联合干预措施的优势趋势并不明显。

在恢复质量和术后下肢肌力相关结局方面，由于数据有限且各项研究选择的报告量表不一致，这两项结局未进行整合以作进一步分析。相反，综合综述和定性synthesis 的结果见补充材料11和12。总之，与其他区域麻醉技术相比，腰丛阻滞（LPB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）和股神经阻滞（FNB）与影响股四头肌或内收肌的运动阻滞风险更高相关。

证据确定性评估

总体而言，漏斗图显示出明显的对称性，Egger回归图未发现任何显著的不对称迹象，表明发表偏倚可能性较低（补充材料13）。证据及汇总概况（包括GRADE对直接和间接证据的解读）见补充材料14。大多数关于术后视觉模拟评分（VAS）和吗啡总消耗量的比较显示证据质量（CoE）极低，因不一致性、不精确性或高偏倚风险而降级。尽管如此，某些比较因偏倚风险低且异质性低而被评为高至中等。

不通畅性和不一致性

在年龄、BMI、手术持续时间和发表年份等协变量方面发现不通畅性（补充材料15），表明有必要进行meta回归分析以检验这些协变量对治疗效果的影响。除术后6h动态VAS评分存在统计学显著的整体不一致性外（补充材料16），主要和次要结局均未发现整体不一致性或局部不一致性。

Meta回归分析、亚组分析和成分网络meta分析

评估潜在效应修饰符的meta回归分析显示，对所检查的大多数结局无统计学显著的调节效应（补充材料17）。唯一的例外是术后24h吗啡总消耗量。与术前VAS评分较低（数字评价量表（NRS）≤6）的患者相比，评分较高（NRS>6）的患者吗啡消耗量显著增加——具体而言，局部浸润镇痛（LIA）组额外消耗16.66mg口服吗啡当量，FICB组额外消耗55.50mg。

详细的亚组分析结果见补充材料18。值得注意的是，涉及采用直接前入路、前外侧入路和外侧入路进行全髋关节置换术（THA）患者的试验数据相当有限。在后入路亚组中，研究结果与我们的主要分析一致，囊周神经组（PENG）阻滞联合LIA和LPB联合LIA在主要结局中始终表现出优势。此外，采用叠加模型对主要结局进行的成分网络meta分析（CNMA）见补充材料19。结果表明，联合区域阻滞可能对THA术后镇痛产生叠加有益效应。此外，在区域阻滞基础上加用LIA可能降低术后6h、12h的静态和动态VAS评分，以及术后24h的吗啡总消耗量。此处，网络估计结果也与主要分析相当。

 结论

联合区域麻醉方式，特别是PENG联合LIA，是初次全髋关节置换术的理想选择，因为它们能在术后早期降低疼痛评分、减少阿片类药物消耗，并具有保留运动功能的效果。

麻海新知的点评

从本研究来看，其核心发现可归纳为几点：一是联合区域麻醉方法，像腰丛阻滞（LPB）联合局部浸润镇痛（LIA）、囊周神经组（PENG）阻滞联合 LIA 以及腰方肌阻滞（QLB）联合髂筋膜间隙阻滞（FICB），在术后镇痛效果上更优，表现为术后 6h、12h、24h 的视觉模拟评分（VAS）更低，且术后 24h 阿片类药物消耗量更少；二是成分网络 meta 分析显示，LIA 与外周神经阻滞联合使用时，镇痛效果显著；三是腰丛阻滞（LPB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）和股神经阻滞（FNB）更容易导致股四头肌或内收肌的显著运动阻滞；四是综合疗效和安全性，PENG 阻滞联合 LIA 可能是比 LPB 联合 LIA 或 QLB 联合 FICB 更优的选择。

与已有研究对比，2021 年针对全髋关节置换术（THA）的 PROSPECT 指南基于定性分析和截至 2019 年底的研究，更倾向于单次 FICB 或 LIA，而本研究通过网络 meta 分析（NMA）、偏倚风险评估工具 2.0（RoB 2.0）和 GRADE 方法等定量分析，发现联合区域麻醉方法在疼痛评分和阿片类药物消耗方面更有效，这一结果也得到了 2021-2023 年近期研究的支持，说明单一神经阻滞在复杂的髋关节神经支配面前存在不足，联合方法更具优势。

从机制推测来看，髋关节的神经支配复杂，涉及股神经、闭孔神经等多个神经及分支，单一神经阻滞难以全面覆盖，而联合区域麻醉方法能通过不同阻滞方式互补，覆盖更多神经支配区域，从而提升镇痛效果。LIA 通过阻滞髋关节周围感觉神经末梢，可在不影响术后功能锻炼的情况下保留肌力；PENG 阻滞靶向髋关节前囊的感觉神经，LIA 则能弥补其对后囊镇痛的不足，这种互补机制有利于患者术后早期活动，符合加速术后康复（ERAS）的目标。在临床意义上，这提示临床医生在选择麻醉方式时，应优先考虑联合方法，尤其是 PENG 联合 LIA，同时需根据患者体重仔细评估局部麻醉药的总剂量，避免出现局部麻醉药全身毒性（LAST）。

本研究的优势在于采用了NMA 和成分网络 meta 分析（CNMA），纳入了 87 项随机对照试验（RCT），样本量较为充足；聚焦于单次区域麻醉方法，符合当前当日 THA 手术的临床趋势；不仅评估了镇痛效果相关的主要结局，还关注了运动阻滞、LAST 等安全性指标，使研究结论更具参考价值。

当然，研究也存在一些局限性：仅分析了单次区域麻醉方法，排除了连续方法，可能无法满足部分需长期镇痛的临床需求；术后VAS 评分可能因使用的药物种类和剂量不同而存在偏倚；由于数据有限和报告量表不一致，恢复质量和术后下肢肌力仅能进行定性分析，缺乏定量结果；部分比较的证据质量因不一致性、不精确性和高偏倚风险而被评为极低；研究重点局限于区域神经阻滞，未涵盖更广泛的多模式镇痛方案，难以全面平衡疗效与风险；存在 I 类错误风险增加的问题，且事后分析可能存在选择性报告偏倚。

基于这些不足，未来研究可从以下方向展开：评估连续区域麻醉方法的益处与风险，以满足不同手术场景的需求；设计更多高质量临床试验，探究药物种类和剂量对术后VAS 评分的影响；收集更多数据，对恢复质量和术后下肢肌力进行定量分析；通过优化研究设计提高证据质量，减少偏倚；将区域神经阻滞与多模式镇痛方案结合进行研究，更全面地评估镇痛效果与风险；采取措施减少 I 类错误和事后分析的偏倚；深入探索联合区域麻醉方法中局部麻醉药的安全剂量，降低 LAST 发生风险。

总体而言，本研究通过系统分析，明确了联合区域麻醉方法在初次THA 中的优势，尤其是 PENG 阻滞联合 LIA 在术后早期镇痛、减少阿片类药物消耗及保留运动功能方面的价值，为临床实践提供了重要参考。同时，研究也指出了不同麻醉方法的潜在风险，强调了合理选择麻醉方式和控制局部麻醉药剂量的重要性，对推动 THA 术后镇痛领域的发展具有积极意义。

原始文献：

Niloy K Lahiri, Nikola Vuckovic, Angad S Sidhu, Jiangqiong Li, Yanhua Sun, Semanti Naiken, Samantha J Curtis, Emma Bisch, Ryan Bolda, Prabhnoor S Nagra, Gary Mann, Aiden E Gonzales, Leah Smith, Brendan P Anderson, Ziyue Liu, David C Adams, Lingzhong Meng. Patterns of prevention effectiveness in postoperative neurocognitive disorder and delayed neurocognitive recovery research: a systematic review with meta-regression of randomised trials. Br J Anaesth. 2025 Jun 5:S0007-0912(25)00258-2. Doi: 10.1016/j.bja.2025.04.021. PMID: 40480916.

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