临床资料 

患者，男性，77岁，现病史：患者4月余前发现全身多处红斑，以腹部、左大腿前、右腘窝为重，边界清，无瘙痒，无疼痛不适，有破损。伴双下肢水肿，于当地医院就诊输入“青霉素”一周后，患处部分结痂，停药后患者反复发热38℃。

皮肤科检查

躯干及四肢散在大小不等的暗紫红色瘀斑，部分融合成片、破溃出血，部分结节结痂。

实验室检查

血常规检查：淋巴细胞百分比↓

流式细胞学：总T淋巴细胞CD3+CD19-↓，辅助/诱导性T淋巴细胞CD3+/4+↓，抑制/细胞毒性T淋巴细胞CD3+/8+↓，T+B淋巴细胞+NK细胞↓。

影像学检查：

超声：右颌下区、左侧腹股沟区及下腔静脉旁见肿大淋巴结，建议活检。

          肝脏及脾脏多发钙化灶。

大体所见

腹壁病损：带皮组织一块，大小1.4*1.2*0.6cm,梭皮面积1.2*1cm,暗红色稍粗糙，切面灰红灰黄色，质中。

图1 A:表皮坏死伴局部溃疡形成，大量淋巴细胞浸润真皮全层。B:肿瘤细胞浸润周围脂肪组织。C: 异型小到中等大淋巴样细胞弥漫性浸润，细胞核形态不规则，染色质较细腻，肿瘤细胞之间混杂炎症细胞。D:肿瘤细胞核仁不明显，核分裂像活跃。E:肿瘤细胞广泛浸润，形成脂膜炎样形态。F:肿瘤细胞围绕血管生长，破坏血管壁结构。

图2：CD3(A),CD4(B),CD56(C),GranB(D),TIA(E),EBER(F)显示阳性，PAX-5(G),CD5(H)显示阴性，ki-67(I)增殖指数约60%。

免疫组化结果

CD3 , CD4 , CD56 , TIA , GranB , EBER显示阳性，CD5 , CD8 , CD7 , CD20 , PAX-5 , CD21 , CD30 , PD-1 , CD79a , CD43 , CD10 , BCL6 , MUM1 , MPO显示阴性，Ki-67热点区约60%。

诊断及治疗经过

诊断：结外NK/T细胞淋巴瘤

治疗经过：患者确诊后入住血液科，放弃化疗，20天后患者死亡。

讨论

定义

结外NK/T细胞淋巴瘤（extranodal NK/T Cell lymphoma,ENKTL）是一种罕见且具有侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，起源于NK细胞或细胞毒性T细胞，具有细胞毒性免疫表型，与EB病毒感染密切相关。

ICD-O编码：9719/3

临床特征

好发年龄：多见于成年男性，中位年龄47岁（16-86岁）。

好发部位：最常见是鼻腔，肿瘤可沿呼吸道生长，延伸至鼻咽、鼻窦和腭部。皮肤是结外NK/T细胞淋巴瘤第二好发部位，常累及多个部位，躯干和四肢常见，胃肠道及睾丸等部位均可累及，10%-20%的病例有骨髓累及。

大体特征

临床以好发面部中线伴有损毁性病变为特点，多数病例原发于上呼吸消化道，以鼻腔最常见，主要表现为鼻塞、鼻出血，侵及邻近组织是可出现穿孔、咽痛等症状。皮肤是结外NK/T细胞淋巴瘤第二常见发病部位，通常累及多个区域，四肢及躯干最常见，表现多样，可表现为紫癜样斑块、结节，蜂窝织炎等。可出现全身症状，如发烧、体重减轻，严重者可继发嗜血综合征。

镜下特征

组织学表现：肿瘤细胞弥漫浸润性生长，瘤细胞以血管为中心并破坏血管，坏死常见，可表现为纤维素样坏死或凝固性坏死，坏死组织周围可见大量炎性细胞浸润（浆细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞）。肿瘤细胞大小不一，可为小、中或大细胞，常不规则拉长，染色质颗粒状。一些病例可见大细胞或间变细胞，核分裂像易见。有时可有丰富的假上皮瘤样增生，需鉴别癌。

免疫表型：典型表达CD2阳性、细胞质CD3阳性，CD56阳性，通常CD4、CD8阴性，大部分病例表达细胞毒性分子粒酶B(GranB)、TIA或穿孔素。HLA-DR、FAS(CD95)、CD25通常表达，CD30在约30%的病例中阳性表达。EBER原位杂交显示几乎全部瘤细胞阳性。

分子表型：该肿瘤NK细胞起源占多数（60%-90%），TCR重排为多克隆，少数起源于细胞毒性T细胞（10%-40%），TCR重排为单克隆。最常见的遗传学异常是del(6)(q21q25)或i（6）（p10）。常见多个基因的启动子CpG区域异常甲基化。比较基因组杂交检查到1q23的获得，以及17p13和7p15的缺失，基因表达谱分析发现，与血管生成和EBV感染有关的基因过表达，JAK-STAT , AKT和NK-Kb通路激活。

治疗与预后

NK/T细胞淋巴瘤呈高度侵袭性且预后较差（5年生存率约30%），中位生存期为10-15个月，对于蒽环类不敏感的患者，含门冬酰胺酶方案作为一线治疗可达到80%有效率，对于中枢侵犯高危患者，需强化预防。对于EBV驱动的耐药与炎症反应，适用免疫治疗（PD-1/PD-L1），特定患者可考虑自体造血干细胞移植或异基因移植。

鉴别诊断

1、慢性活动性EBV感染（CAEBV）：CAEBV是由EB病毒阳性T细胞/或NK细胞克隆性增殖引起的系统性淋巴增生性疾病，可表现为传染性单核细胞增多样症状，皮肤表现多样（溃疡、水疱、蚊虫过敏样皮疹等）全身症状可出现持续反复发热、肝脾肿大、淋巴结炎，病程缓慢，组织学表现为浸润细胞为多形性淋巴细胞（T/NK细胞为主）坏死及血管浸润少见，免疫表型CD4+，CD8+，少数CD56+，EBER散在阳性（NKT细胞淋巴瘤是肿瘤细胞弥漫强阳性），TCR基因重排多克隆或寡克隆（NKT细胞淋巴瘤是单克隆性NK/T细胞，无TCR重排）。

2、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：主要浸润皮下组织，少数累及真皮，肿瘤细胞围绕单个脂肪细胞环形浸润，免疫表型CD56-,CD3+,CD8+,TCRαβ+表型，EBV阴性。

3、蕈样肉芽肿：好发于中老年人，病程缓慢，典型表现为皮肤红斑、斑块，组织学表现为表皮内T淋巴细胞浸润，小-中等T细胞，核呈脑回状，坏死罕见，免疫表型表面CD3+，CD4+,CD8-,CD56通常阴性，细胞毒通常阴性，EBER阴性。

4、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）:局限性单发或多发结节，溃疡少见，组织学可见成片间变性大细胞（核呈马蹄形或肾形），坏死少见，免疫表型CD30强阳性，CD56通常阴性，T细胞和细胞毒性标记部分可阳性，EBER阴性。

5、外周T细胞淋巴瘤:非特指（PTCL,NOS）:常表达T细胞标记，不表达CD56，通常与EBV感染无关，TCR基因重排一般阳性。

6、淋巴上皮样癌：常表达CKpan,P40,P63,与EBV 感染密切相关。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1.Mao S, Diao C, Cao L. Primary small intestinal extranodal NK/T cell lymphoma,nasal type with kidney involvement: a rare case report and literature review.Diagn Pathol. 2022 Oct 5;17(1):75. doi: 10.1186/s13000-022-01254-z.

2.Sebastian Kobold 1, Hartmut Merz, Markus Tiemann, Primary NK/T cell lymphoma nasal type of the stomach with skin involvement: a case report.Rare Tumors 2009 Dec 28;1(2):e58.DOI：10.4081/rt.2009.e58.

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