随着促排卵药物和辅助生殖技术在临床中广泛使用，复合妊娠发病率明显升高，但早期诊断存在困难和挑战。因复合妊娠临床易漏诊导致异位妊娠破裂，严重影响孕妇安全。根据病史结合重复超声检查及时诊断对患者预后极为重要。本文讨论分析1例促排卵后宫内双胎妊娠合并输卵管壶腹部妊娠破裂引起的严重内出血病例。

一、病例资料

患者，女，29 岁。因“停经36 d，阴道出血9 d”于2021年8月10日到金华市妇幼保健院中医科门诊就诊。

平素月经规律，G4P1，顺产1女，2次自然流产病史。末次月经2021年7月6日，外院予来曲唑促排卵治疗。2021年8月1日，因劳累后阴道少量出血，自测尿HCG阳性。2021年8月4日，外院查孕三项：HCG 182.1 U/L、孕酮(P) 147.1 nmol/L、雌二醇(E2) 2 675.0 pmol/L，诊断为先兆流产，予黄体酮胶囊、复方胎盘片保胎治疗。2021年8月7日因用力排大便后阴道出血量增多。2021年8月10日于我院中医科门诊就诊查孕三项HCG 4 226.8 U/L、P＞190.8 nmol/L、E2 4 880.9 pmol/L。门诊拟“复发性流产、先兆流产”收入住院。

入院时阴道少量出血，腰酸，无腹痛。予黄体酮注射液、地屈孕酮片保胎治疗。经治疗后阴道出血减少。2021年8月19日复查HCG 96 017.0 U/L、P 142.6 nmol/L、E2 8 391.7 pmol/L。经阴道彩超：宫内见2个妊娠囊，一个大小为21 mm×19 mm×20 mm，另一个大小为21 mm×10 mm×18 mm。两个妊娠囊内均见卵黄囊及胚芽，胚芽均长2 mm，均可见心管搏动。双附件未见明显异常。因血HCG值增长较好，彩超提示胚胎发育可，阴道出血好转，安排患者出院。

8月20日凌晨小便时阴道出血增多，色鲜红，于8月20日上午9点再次住院。入院时情绪紧张，恶心呕吐，腹泻，伴左侧下腹部隐痛不适。入院后告知患者既往有多次不良妊娠史合并宫腔操作史，宫腔环境欠佳，随着孕周增加，阴道出血情况可能反复，若出血过多可能自然流产，予间苯三酚注射液解痉止痛，但腹痛持续无缓解。行急诊彩超：子宫前位，宫内见两个妊娠囊（图1），一个大小为27 mm×12 mm×28 mm，另一个大小为23 mm×17 mm×25 mm；两妊娠囊内均见卵黄囊及胚芽，胚芽分别长4 mm和3 mm，均可见心管搏动；宫腔另见条状无回声，较宽处约5 mm；左卵巢内可见大小约27 mm×24 mm×25 mm不均质回声包块（图2），界清，内可及8 mm×7 mm×10 mm无回声；盆腔可见深约25 mm液性回声。超声提示：（1）左附件不均质包块：宫外孕包块？（2）宫内早孕，双活胎，均约孕40+ d（双绒毛膜双羊膜囊）；（3）宫腔积血；（4）盆腔积液。

（图1，图2）

检查结束后请妇科会诊，会诊建议临时予肌肉注射黄体酮注射液40 mg，注意观察生命体征、腹痛及阴道出血情况，必要时急诊手术。当晚23点，患者阴道有鲜血流出，腹痛明显。查体腹部软，有压痛及反跳痛。再次急诊复查经阴道彩超：左卵巢显示欠清晰，左附件区可见范围约39 mm×15 mm条状不均质回声包块，界不清；盆腔回声杂乱，盆腔偏左可见范围约45 mm×23 mm不均质偏高回声，另盆腔可见深约32 mm液性回声。超声提示：（1）左附件不均质包块：宫外孕包块？（2）盆腔不均质偏高回声：血块考虑，盆腔积液。因患者痛苦貌，下腹部肌张力稍紧张，有压痛及反跳痛，尤以左下腹明显。考虑腹痛原因可能为异位妊娠或卵巢黄体破裂。为明确诊断，转妇科行腹腔镜探查。手术镜下见：盆腹腔见大量血凝块及游离积血1 000 ml；子宫饱满，增大如孕2+月大小，表面光滑，与周围组织无粘连；左侧输卵管壶腹部增粗，可见3 cm×2 cm大小紫蓝色结节，表面有破口，周围大量血凝块附着；双侧卵巢体积偏大，右侧输卵管外观未见明显异常。遂行左侧输卵管切除，术中标本中可见绒毛组织。术后诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠破裂型、双胎妊娠。

术后患者生命体征平稳，并予头孢呋辛钠预防感染，黄体酮针抑制子宫收缩。2021年8月24日复查经阴道彩超：宫内见两个妊娠囊，一个大小为40 mm×11 mm×44 mm，另一个大小为26 mm×13 mm×35 mm；两妊娠囊内均见卵黄囊及胚芽，胚芽分别长5 mm和4 mm，均可见心管搏动；双附件区未见明显异常回声。术后病理回示：输卵管组织，见绒毛。2022年3月随访，患者孕36周时，剖宫产两个男孩，体重分别为3 370 g和3 020 g。

二、讨论

复合妊娠（HP）指宫内妊娠和异位妊娠同时存在的1种病理性妊娠。HP在自然妊娠中发生率很低，约为1/(2 600~30 000)，而在药物促排卵或接受辅助生殖人群中，HP发病率显著升高，约为1/100。由于HP缺乏典型临床症状，病情隐匿、复杂，孕早期极易漏诊或误诊，导致二次住院或大出血风险明显升高。随着辅助生殖的不断发展，罕见的HP如复合多胎妊娠（宫内多胎复合异位妊娠或宫内单胎复合异位多胎妊娠）、多部位异位妊娠、复合葡萄胎妊娠等发病率增加。本例患者属于临床罕见的宫内多胎复合异位妊娠。

单纯异位妊娠对妇产科医生而言诊治并不难，但对HP临床早期及时诊断、并在异位妊娠破裂前有效治疗异位妊娠和维持宫内妊娠仍然是一个挑战。HP的异位妊娠发生部位多样，如输卵管、宫角、剖宫产瘢痕处、宫颈等，最常见类型还是宫内妊娠合并输卵管妊娠，约占88.2%。盆腔炎性疾病、盆腔手术史、子宫内膜异位症、输卵管妊娠史等是HP的主要致病因素；多次宫腔操作、宫腔形态改变、应用促排卵药物、辅助生殖技术是HP发生的高危因素。本例患者有使用促排卵药物来曲唑、多次宫腔操作史等高危因素，故一开始接诊就应考虑HP可能。

HP兼有宫内妊娠及异位妊娠症状，如停经、腹痛、阴道出血、肛门坠胀感等，但无特异性。血β-HCG动态监测可排查单纯异位妊娠，在HP中因宫内胚胎滋养层细胞分泌HCG,促进异位胚胎发育，故HP中异位妊娠仅靠HCG水平难以诊断。经阴道超声是诊断HP主要方法，其敏感度88%、特异度99%。超声诊断HP异位妊娠图像分为直接征象和间接征象，直接征象包括探及异位妊娠孕囊、胚胎及胎心搏动；间接征象包括探及附件区混合性包块和盆腔积液。但超声检查亦有局限性，孕周太小、异位妊娠未破裂或无临床症状时极难诊断。此外，超声检查对操作者技术水平依赖较大，通过主观印象诊断异位妊娠使漏诊率增加。怀疑HP时，特别是患者有异位妊娠症状如下腹痛、肛门坠胀感等，需重复经阴道超声检查提高整体诊断敏感性。本例患者首次确诊宫内双胎时漏诊附件包块，再次入院时因阴道出血伴明显腹痛重复行经阴道超声检查，才发现附件包块，但无孕囊或者胚芽等直接征象可明确异位妊娠诊断，导致诊断延迟。为避免漏诊或误诊，建议结合磁共振成像(MRI)协助诊断，因MRI不受操作者主观因素影响，软组织分辨率高，可清晰分辨异位妊娠包块、卵巢黄体破裂出血、流产组织、附件区肿瘤，甚至是卵巢囊肿。但因MRI费用较贵，早孕期间临床非常规使用该检查。此例患者若在再次入院后及时完善MRI检查，可能会避免因超声诊断不明而延误病情导致宫外妊娠自发性破裂大出血引起患者血流动力学改变的不良结局。

通过回顾病例，总结漏诊原因：（1）本例患者予来曲唑诱导排卵助孕后有3个优势卵泡，按照诱导排卵取消标准，最初应取消本周期治疗，但因患者求子心切，所以继续予指导受孕并孕后予黄体支持治疗；（2）因该地市级医院无辅助生殖中心，HP临床少见，临床医生及超声医生对本病认识不足，未提高警惕；（3）宫内双胎妊娠，良好的HCG及孕酮水平掩盖了异位妊娠低孕激素及HCG翻倍不良的激素情况，且宫内妊娠发育优于异位妊娠，检查可能存在时间差，容易漏诊；（4）促排卵药物使用导致卵巢增大可能掩盖异位妊娠。

针对生育要求明确的HP患者，临床需求为保留宫内妊娠，同时去除异位病灶。治疗方法有期待疗法、保守治疗、手术治疗等。手术治疗主要适用于保守治疗无效或宫外包块诊断不明确甚至腹腔内出血情况。本例患者发生明显腹痛后行彩超检查发现附件包块但性质不明确，且短时间内腹痛程度进行性加重，伴肛门坠胀感等情况，考虑异位妊娠破裂，故急诊行腹腔镜手术治疗。对于手术治疗是否会引起宫内胎儿丢失的问题，有研究认为手术治疗会增加早期宫内胎儿丢失风险，并统计手术后宫内妊娠流产率为6.9%~30%，活产率为60%~100%，其原因可能为异位妊娠病灶去除时可引起激素不稳定，若合并宫内妊娠胚胎发育不良情况，手术后可能会加重先兆流产症状甚至引起宫内胚胎停育。故建议HP患者手术后常规予黄体支持等保胎治疗。但也有回顾性研究认为，腹腔镜手术对行辅助生殖术后宫内外同时妊娠者的自然流产率、活产率等无明显影响。本例患者手术切除病侧输卵管后积极给予黄体酮，并配合中药安胎，最终效果满意。

综上所述，随着辅助生殖技术和促排卵药物的运用，HP发生率逐渐增多。针对使用来曲唑、克罗米芬等诱导排卵指导受孕人群，需密切监测卵泡发育情况，当超声监测有超过3个直径≥14 mm的优势卵泡时，应严格执行诱导排卵取消标准，避免HP的发生。对于诱导排卵有2个优势卵泡人群，孕后加强超声监测，警惕HP发生，必要时行MRI检查，及早诊断并治疗HP，避免异位妊娠破裂或宫内妊娠流产等，争取良好妊娠结局。

文章来源:王晨亦，林奕岑，李剑霜.促排卵后宫内双胎妊娠合并输卵管壶腹部妊娠破裂1例[J].生殖医学杂志，2025,34(1):95-97.

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