摘要

背景：胸外科手术后常见内脏疼痛，但目前在胸外科手术中缓解内脏疼痛的有效方法尚有争议。本文作者旨在评估星状神经节阻滞（SGB）对胸腔镜手术（VATS）围手术期内脏疼痛的影响。

方法：本研究为前瞻性、随机、对照试验，共纳入77例接受胸腔镜手术的老年患者。患者被随机分为两组 ：SGB联合改良肋间神经阻滞组（S组，n=37）和单纯改良肋间神经阻滞组（C组，n=40）。术中根据疼痛阈值指数，将瑞芬太尼维持在0.02–0.2 μg·kg- ¹·min- ¹，旨在控制疼痛阈值指数于40–65之间，并使平均动脉压或心率维持在基线值的±20%范围内。术后采用舒芬太尼患者自控静脉镇痛。主要观察指标为围手术期阿片类药物总消耗量及术后24小时活动时疼痛评分。

结果：与对照组相比，SGB组术中瑞芬太尼用量显著减少[300.00 (235.00–450.00)μg vs. 710.00 (500 .00–915.00)μg；P<0.01]，但术后48小时内舒芬太尼总消耗量两组无显著差异。两组在术后24小时活动性疼痛评分存在统计学差异[4.00 (3.00–4.00) vs. 4.00 (3.25–5.00)；P=0.01]。进一步探索性分析显示，术后24小时胸腔内活动性疼痛评分亦有显著差异[3.00 (2.00–3.00) vs. 3.00 (2.25–4.00)；P=0.01]。两组在恶心/呕吐、首次排气时间及术后住院时长方面无明显差异。

结论：术前行星状神经节阻滞可有效减轻老年患者胸腔镜手术期间的内脏应激反应，并降低术后24小时内脏疼痛。本研究结果为初步发现，值得进一步深入研究。

研究要点：

1.星状神经节阻滞能够有效减轻术中的内脏应激反应。

2.术后24小时内的内脏疼痛评分显著降低。

3.但未观察到加速康复的效果。

4.这一潜在有效的技术值得在临床中进一步推广和探索。

1.引言

胸外科手术后常见内脏疼痛。其主要被认为是由于引流管对胸膜或肺组织的直接刺激，以及通过膈神经传导的刺激所引起的牵涉痛。内脏疼痛可能导致功能障碍。

呼吸功能、活动能力及早期康复治疗在术后初期常受内脏疼痛影响。目前，胸外科手术中缓解内脏疼痛的有效方法仍存在争议，包括传统的单纯硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞或膈神经阻滞等。因此，亟需一种安全、有效的内脏疼痛管理方案。 

多模式镇痛中，结合区域镇痛技术已被强烈推荐用于胸腔镜手术（VATS）。其中，椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞为首选方案，前锯肌平面阻滞为次选。虽然传统肋间神经阻滞并不推荐，但改良肋间神经阻滞（MINB）由于结合了前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞的优点，可能成为一种有前景的替代方法。我们此前的研究已发现，MINB在抑制VATS术后外周组织伤害性应激方面效果显著。此外，联合低剂量右美托咪定持续输注[可能作为一种有效的替代方法，用于减弱术中内脏应激反应，但对术后内脏疼痛无明显作用。虽然膈神经参与牵涉痛的产生，但术中膈神经阻滞并不能有效减轻VATS术后因内脏刺激引起的同侧肩痛（ISP）。

由于星状神经节为纵隔和胸膜提供交感神经传出纤维，星状神经节阻滞（SGB）被认为可以减弱交感神经和心血管反应。据我们所知，目前尚无研究探讨SGB在胸腔镜手术中的应用效果。我们假设，在C6水平对星状神经节周围局部浸润麻醉可有效抑制内脏疼痛。本研究的目的是通过评估围手术期阿片类药物的使用量及术后内脏疼痛，探讨SGB对VATS患者围手术期内脏疼痛的影响。

2.方法

2.1研究对象：本研究遵循《临床试验统一报告标准》（CONSORT）指南进行。研究为开放性、随机、对照试验，已获得伦理委员会批准，并取得所有患者的书面知情同意。该试验已在患者入组前于clinicaltrials.gov注册。

纳入标准为：美国麻醉医师协会（ASA）分级为II–III级，年龄在60至75岁之间，计划于2022年3月21日至2022年9月30日期间接受胸腔镜肺癌手术的患者。排除标准包括：存在区域阻滞禁忌症（如对局麻药过敏、穿刺部位感染或凝血功能障碍）、既往3个月内有卒中病史、无法签署知情同意书、以及有镇痛药物依赖史。术中需转为开胸手术、失血量超过500毫升或患者拒绝参与研究者，亦被排除在外。

2.2随机化与盲法：采用计算机生成的随机数字表，将患者按1:1比例分为SGB组（S组，接受星状神经节阻滞联合MINB）和对照组（C组，仅接受MINB）。MINB被定义为一种新型方法，通过在第5肋间单次注射较小剂量的局麻药，实现前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞的双重镇痛效果。在进行SGB时，对照组患者接受盲法模拟操作，即仅进行超声扫描和假性穿刺，但不注射任何药液。 随机分组结果由一名未参与患者招募、数据收集、围手术期管理及术后随访的研究协调员密封于顺序编号的不透明信封中并妥善保管。在研究过程中，该协调员根据分组结果负责药物的准备。对于实施星状神经节阻滞和麻醉诱导的麻醉医师，分组信息是公开的；但负责麻醉管理的麻醉医师、研究评估人员、临床医生以及患者本人均对分组情况保持盲法。

2.3星状神经节阻滞（SGB）：在麻醉准备室，使用高频（5–10 MHz）超声探头（S-Nerve，SonoSite Inc.），置于手术侧颈前区域。采用平面内短轴技术，将22G穿刺针引导至C6椎体，定位于椎前筋膜下、长颈肌表面。确认针尖位置无误后，于手术同侧注射5 ml 0.35%罗哌卡因和0.025%地塞米松的混合液。星状神经节阻滞成功的 标志为出现Horner综合征的典型临床表现，包括上睑下垂、瞳孔缩小、无汗及面部潮红。

2.4改良肋间神经阻滞（MINB）：麻醉诱导后，在手术切口外侧附近的第五肋间隙，根据既往文献的方法进行MINB操作。当针尖到达肋骨的下外缘时，注射5 ml 0.35%罗哌卡因与0.025%地塞米松的混合液。

2.5 麻醉管理：所有患者进入手术室后，均常规监测有创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）及血氧饱和度（SpO2），并建立上肢外周静脉通道。疼痛阈值指数（PTI）通过HXD-I多功能组合监护仪（北京易安监护科技有限公司）获取。基线血压在静脉注射咪达唑仑0.02 mg·kg- ¹后进行记录。麻醉诱导方案为静脉注射舒芬太尼0.4–0.5 μg·kg- ¹和依托咪酯0.3 mg·kg- ¹，随后予罗库溴铵0.6 mg·kg- ¹以便行双腔气管插管。通气模式为单肺机械通气，潮气量（VT）6 ml·kg- ¹，呼吸频率（RR）14–16次/分，呼气末正（PEEP）5 cmpO。持续输注丙泊酚3–8 mg·kg- ¹·h- ¹ 维持双频指数（BIS）在40–60。瑞芬太尼0.02–0.2 μg·kg- ¹· min- ¹根据PTI值靶控输注，以维持PTI在40–65之间，平均动脉压（MAP）或心率波动不超过基线值的20%。术中通过血气分析监测，确保内环境及二氧化碳分压的稳定。在肺门淋巴结清扫及肺复张冲洗等刺激性操作时，可追加瑞芬太尼50–100 μg，以抑制交感神经兴奋反应。手术结束前20分钟，静脉给予舒 芬太尼0.1 μg·kg- ¹作为镇痛负荷，并连接静脉患者自控镇痛（PCA）泵：舒芬太尼0.04 μg·kg- ¹·h- ¹以0.9%生理盐水稀释至150 ml，背景剂量2 ml·h- ¹，单次按压剂量2 ml，锁定时间10分钟。手术结束后，患者转入麻醉恢复室（PACU）。MAP和HR分别于麻醉诱导前（基线，T0）、切皮时（T1）、进胸腔即刻（T2）、探查1分钟（T3）、探查3分钟（T4）、术后30分钟（T5）、术后60分钟（T6）、肺复张即刻（T7）及手术结束（T8）持续监测并记录。术后分别于3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h评估静息及活动状态下的视觉模拟评分（VAS）。患者有镇痛需求时可立即按压PCA追加剂量。如连续两次PCA追加后VAS评分仍大于3，则补充曲马多。所有镇痛药物的使用剂量均予以记录，曲马多剂量按舒芬太尼/曲马多效力比1:5000折算为静脉舒芬太尼当量（SME）。

2.6 结局指标：本研究的共同主要结局为围手术期阿片类药物的使用量（包括术中瑞芬太尼累计用量和术后舒芬太尼用量），以及术后24小时活动状态下的VAS评分。次要结局包括术中血流动力学指标、术后72小时内切口疼痛和胸腔内疼痛在静息及活动状态下的VAS评分、首次PCIA按压时间、术后48小时内补救镇痛药使用情况、48小时内恶心/呕吐发生情况、首次排气时间、首次下床活动时间及住院天数等。

2.7 统计学分析：根据前期观察，术后各组舒芬太尼用量相近。我们预计星状神经节阻滞可使瑞芬太尼累计用量降低50%，设定α=0.05，检验效能（power）为90%。根据星状神经节阻滞组和未干预组瑞芬太尼累计用量的标准差分别为100 μg和220 μg，计算所需样本量为74例（每组37例）。该样本量也足以排除星状神经节阻滞组术后疼痛评分较对照组高出1分以上的可能性（α=0.05）。考虑到10%的失访率，最终每组实际纳入41例。

所有数据均采用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（mean ± SD）表示，组间比较采用单因素方差分析和t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann–Whitney U检验；计数资料则采用χ²检验。对于术后胸腔内疼痛评分等重复测量数据，采用广义估计方程（GEE）模型进行组内不同时点变化趋势的分析，并通过Bonferroni校正多时点检验的显著性水平（P<0.008）。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。

3.结果

CONSORT流程图显示，共筛查了112例患者。其中30例因不符合纳入标准、拒绝参与或符合排除标准而未能入组。最终，82例患者被随机分配至S组（n=41）和C组（n=41）。其中5例因术中转开胸手术或因出血需要输血而中止干预。最终，共77例患者纳入分析。

3.1人口学资料及手术相关特征：两组患者的基线资料及手术特征具有可比性（见表1）。值得注意的是，S组的拔管时间和PACU停留时间均显著短于C组。

表1 人口学资料及手术相关特征

数据以中位数（四分位数间距）或人数（百分比）表示。 ASA：美国麻醉医师协会；C组：对照组；S组：星状神经节阻滞组；PACU：麻醉后恢复室。

3.2 共同主要结局：共同主要结局显示两组间存在统计学差异（见表2）：S组瑞芬太尼累计用量显著低于C组[300.00（235.00–450.00）μg vs 710.00（500.00–915.00）μg；中位数差值=360.00 μg；95%置信区间（260.00–460.00）μg；P<0.01]。术后24小时活动状态下疼痛评分两组间也存在统计学差异[4.00（3.00–4.00）vs 4.00（3.25–5.00）；中位数差值=1.00；95%置信区间（0–1. 00）；P=0.01]。进一步的探索性分析显示，术后24小时活动状态下胸腔内疼痛评分S组也显著低于C组[3.00（2.00–3.00）vs 3.00（2.25–4.00）；P=0.01]，但切口处活动时疼痛评分无统计学差异[4.00（3.00–4.00）vs 4.00（3.25–5.00）；P=0. 07]。虽然术后48小时内舒芬太尼总用量两组无显著差异，但S组首次PCIA按压时间显著延长[20.00（18.00–38.50）h vs 11. 50（9.00–21.50）h；P<0.01]，且48小时内PCA按压总次数更少[4.00（2.00–6.00）vs 5.00（4.00–6.00）；P=0.02]。两组在术后48小时内恶心/呕吐、首次排气时间及住院时间方面无显著差异。

表2 SGB后结局及差异的探索性分析

数值以中位数（四分位数间距）或人数（百分比）表示。 

C组：对照组；S组：星状神经节阻滞组（SGB组）；PCA：患者自控镇痛；SGB：星状神经节阻滞。

3.3不同时间段切口处静息及活动性疼痛评分：术后72小时内，切口处静息及活动性疼痛评分两组无显著差异 ，但S组在术后12小时（P<0.01）和24小时（P<0.05）静息及活动状态下胸腔内疼痛评分均显著低于C组（见表3）。广义估计方程（GEE）模型分析显示，两组胸腔内疼痛评分随时间变化趋势存在统计学差异（P=0.02和P<0.01，见图1）。C组患者在进胸腔即刻、探查1分钟、探查3分钟及肺复张即刻的MAP和HR均显著高于S组（P<0.01）。术前两组MAP和HR的变化趋势相似（见图2）。

表3 接受SGB或对照干预患者术后72小时内静息与活动状态下的疼痛评分

图1 术后72小时内，S组（浅灰色）在静息状态（A）和活动状态（B）下的胸腔内疼痛评分均显著低于C组（深灰色），P值分别为0.02和0.00。数据分析 采用广义估计方程（GEE）模型进行多重检验校正。图中箱线图和散点图分别表示中位数（四分位距，IQR）及异常值（定义为超出1.5倍IQR的数据），小提琴图显示数据的分布密度。S组为星状神经节阻滞组，C组为对照组。

图2 手术过程中各时间点的平均动脉压和心率变化。C组为对照组，S组为星状神经节阻滞组。HR表示心率，MAP表示平均动脉压。各时间点定义如下：T0为诱导前（基线），T1为切皮时，T2为进入胸腔后立即，T3为探查后1分钟，T4为探查后3分钟，T5为切皮后30分钟，T6为切皮后60分钟，T7为肺复张后立即，T8为手术结束时。

4.讨论

本研究首次证实了星状神经节阻滞（SGB）对胸腔镜手术（VATS）围手术期内脏疼痛的影响。结果显示，SGB能够有效减弱术中的内脏应激反应，并显著降低术后24小时内的内脏疼痛。然而，SGB并未显著减少术后阿片类药物的使用量，也未能缩短住院时间。

SGB可以抑制颅部及颈胸段区域的交感神经传出活动。星状神经节在调节交感神经活动中起着重要作用，每侧SGB均能抑制交感神经及心血管功能。我们观察到，在SGB干预后，随着内脏探查的进行，尤其是在肺复张时，平均动脉压（MAP）和心率（HR）波动较小。这与以往关于其抗交感作用的研究结果一致。因此，我们认为SGB对于减弱由颈胸段交感神经兴奋所引发的心血管反应具有良好效果。 

另一方面，SGB不仅能够阻断交感神经的传出纤维，还能影响感觉传入纤维。来自胸膜、纵隔和肺门的特异性内脏感受器，通过无髓鞘的传入神经纤维穿过星状神经节。因此，研究认为内脏伤害性感觉主要由无髓鞘的C纤维介导，这些纤维在进入脊髓前会经过交感神经干。更为重要的是，脊髓后角的中间神经元已被证实参与了牵涉痛的通路。然而，常规的胸段硬膜外镇痛并不能完全阻断所有的感觉传入通路，部分交感神经纤维可能会逃逸硬膜外阻滞的影响。因此，胸部内脏传入纤维激活交感神经系统，并在纵隔区域产生作用的假设，与内脏-躯体收敛理论下的牵涉痛机制是一致的。有研究报道，星状神经节阻滞可能是一种有效的治疗方法，这提示交感神经系统在牵涉痛的发生中可能发挥着重要作用。

我们本研究的结果显示，在SGB组中，瑞芬太尼的用量更低，同时能够实现良好的伤害性感觉控制，提示SGB或许是缓解内脏应激反应的另一种有效选择。而MINB则更适用于缓解由切口至壁层胸膜所致的切口疼痛。此外，我们还发现，为了将PTI值维持在40至65之间，瑞芬太尼的用量要高于仅将平均动脉压（MAP）或心率控制在基线值20%范围内所需的剂量。

据我们所知，星状神经节阻滞（SGB）已被广泛应用于慢性神经病理性疼痛的管理。近期研究也证实了SGB在急性术后疼痛治疗中的作用。由于胸部内脏传入纤维能够激活交感神经系统，因此胸腔镜手术后的内脏痛也可视为交感神经性疼痛的一种表现。与胸段硬膜外麻醉只能有限阻断所有传入纤维不同，本研究发现，SGB组在静息和活动状态下的胸腔内疼痛VAS评分均较对照组明显降低。

星状神经节阻滞可作为急性伤害性疼痛时针对交感神经活性的潜在干预手段。在手术或损伤后，交感神经系统被激活，此时SGB可有效发挥镇痛作用，正如有研究发现SGB可减轻乳腺癌手术患者的急性术后疼痛一样。本研究还发现，SGB组患者在术后前48小时内的PCA按压总次数更少。阻滞效果可持续至 

术后24小时，这与先前关于SGB镇痛持续可达48小时的初步观察结果一致[。值得注意的是，术后48小时PCA按压次数的中位数差异为1次，这一绝对减少量并未达到临床意义上的最小重要差异（即静脉注射吗啡当量10 mg），但术中瑞芬太尼用量的相对减少幅度却达到了40%，这一结果已具有临床相关 意义

本研究的优势在于，尽管SGB在慢性疼痛患者中的作用已得到充分证实，但我们开展了一项罕见的随机对照研究，评估SGB对胸腔镜手术后内脏痛的影响。此外，我们采用了PTI监测来调节瑞芬太尼的用量，因为PTI比传统的血压或心率监测更为精准。然而，本研究也存在一些局限性。首先，由于研究设计的原因，对照组患者未进行SGB操作。虽然对照组患者接受了盲法假性操作，但这可能会影响自我报告结局的有效性。值得注意的是，这一因素并未降低本研究的统计效能。其次，背景输注的方式可能会降低研究组的效应量。然而，即便如此，术后阿片类药物的节省效应并未改变我们的结论。第三，我们以胸腔内疼痛而非切口部位疼痛（ISP）来评价内脏痛，这是由于ISP存在个体差异。此外，内脏痛通常被定义为深部、钝性且定位困难的疼痛，ISP不能代表整个胸部的内脏痛。最后，本研究样本量较小，未来仍需开展大规模临床试验以进一步验证我们的发现，并明确SGB在胸腔镜手术患者中的潜在获益。

5.结论

综上所述，术前行星状神经节阻滞可有效减弱老年患者在胸腔镜手术过程中的内脏应激反应，并降低术后24小时内的内脏疼痛。然而，并未观察到其对加快快速康复的作用。这些初步发现以及SGB在胸腔镜手术患者中的潜在获益，仍需进一步研究验证。

醉仁心胸 评述

本研究采用前瞻性、随机、对照试验设计，首次系统性验证了星状神经节阻滞（SGB）在老年胸腔镜肺癌术中对内脏疼痛控制的效果。通过引入疼痛阈值指数（PTI）指导阿片类药物使用，联合改良肋间神经阻滞（MINB），该研究证实SGB可显著减少术中瑞芬太尼用量、延迟患者术后首次PCA使用时间，并降低术后24小时胸腔内活动性疼痛评分，显示出良好的镇痛潜力及心血管应激缓解效果。这一结果在当前多模式镇痛倡导背景下，具有突出的临床参考价值。研究亮点在于：（1）神经解剖机制与术中动态指标相结合：研究充分利用SGB对交感神经系统的调节机制，通过实时PTI调整镇痛药使用，强调个体化镇痛策略；（2）采用GEE模型分析疼痛趋势，配合多时间点MAP和HR监测，数据结构严谨，提升结论可靠性；（3）联合MINB构建更全面的镇痛方案，为传统单一阻滞路径提供临床替代方案。然而，本研究亦存在若干值得进一步讨论的问题：（1）未评估SGB的持续效应与远期获益：研究结果集中于术后72小时内，尤其聚焦术后24小时疼痛控制，而未进一步探讨SGB是否可减少术后慢性疼痛（如ISP演变为慢性牵涉痛）或促进远期肺康复进展。（2）对镇痛药物使用变化的解释仍显保守：尽管SGB显著减少术中瑞芬太尼用量，但术后舒芬太尼总消耗无差异。作者将此归因于背景剂量给药模式，但未进一步探索如改变PCA模式、个体化调控是否可展现更明显差异。（3）恢复指标未见显著改善：如首次排气时间、住院时长等加速康复指标在两组间无统计学差异，提示SGB虽镇痛有效，但是否能带来ERAS层面的整体获益尚未证实。（4）亚组分析缺乏：患者术前基础状态、肿瘤位置、既往疼痛敏感性等可能影响SGB效果，但文中未进行相关亚组比较或多因素回归控制，限制了对特定高反应人群的识别与推广。（5）控制组操作影响盲法质量：虽然采取假性操作，但SGB显著生理反应（如Horner征）使实施者难以完全盲法，或对主观性指标（VAS评分）产生潜在干扰。（6）神经阻滞方式仍有优化空间：目前仅采用单侧C6阻滞，是否双侧实施、不同浓度或体积的局麻药对效果的影响尚未评估；此外，是否可与其他技术如膈神经阻滞、喉上神经阻滞联用构建“全链路内脏镇痛路径”，有待进一步研究。综上所述，本文从机制与应用层面充分论证了SGB在胸腔镜术后镇痛管理中的价值，是在区域麻醉领域的一个具有开拓意义的实践探索。尽管尚缺乏对远期指标的拓展与个体化路径的优化分析，但其方法学规范、数据充实，结论具有较强说服力，为构建VATS术后多模式镇痛体系提供了高质量循证支持。未来结合个体特征、术中生理反应与术后恢复质量进行多维建模，将有助于SGB技术的精准化、规范化推广。

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