病历摘要

患儿，男性，6个月28天，主因“间断痉挛性咳嗽20天”入院。

现病史

患儿20天前无明显诱因出现痉挛性咳嗽，夜间为主，咳嗽后面色潮红，咳少量白色黏痰，无鼻塞、流涕，无发热，不伴声音嘶哑，无喘息、气促、呼吸困难等，就诊于当地医院，查CRP正常，胸部X线片示右下肺炎症，诊断为“肺炎”，先后给予头孢类（具体不详）、阿奇霉素（具体不详）抗感染及止咳对症治疗，效果不佳。

8天前患儿就诊于某儿童医院，化验血常规示WBC 16.47×10⁹/L，NE% 16.05%，LY% 78.3%，CRP正常。肺炎支原体IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体阴性。亦诊断为“肺炎”，予以环酯红霉素、桔贝合剂等对症治疗6天，咳嗽未见好转。

2天前患儿出现鼻塞、流清涕，再次就诊于某儿童医院，复查血常规WBC 21.76×10⁹/L，NE% 19.4%，LY% 74.8%，更改治疗方案为阿奇霉素加用鹭鸶咯丸口服。

今日再次复查血常规WBC 24.15×10⁹/L，NE% 12.7%，LY% 80.4%，胸部X线片示双肺纹理增多，百日咳杆菌核酸检测阳性，考虑为“百日咳”。

现患儿日间咳嗽稍改善，夜间仍咳嗽，无痰，伴鼻塞、流清涕，为进一步治疗收住广州中医药大学附属第三医院感染科。患儿自发病以来，精神食欲可，二便正常，体重无增长。

流行病学史

否认类似患者接触史，尚未接种白百破三联疫苗。

既往史

平素健康状况一般，否认遗传病病史、其他传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血及血制品运用史。

生长发育史

母亲胎次2，产次2，孕40周，胎儿出生体重3.5kg，出生情况良好，否认发育异常。

体格检查

体温36.8℃，脉搏138次/分，呼吸26次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，正常面容，周身未见皮疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

完善血常规、心肌酶谱、降钙素原、C反应蛋白检查。血常规：WBC 26.68×10⁹/L，NE% 11.94%，LY% 82.34%；心肌酶谱：LDH 415.8U/L，CK-MB 49.2U/L，HBDH 355U/L，PCT 0.12ng/mL；CRP 0.4mg/L。

入院诊断

百日咳、肺炎、心肌损害。

诊疗经过

患儿诊断百日咳明确，血象增高且伴有白黏痰，给予阿奇霉素抗感染及化痰对症治疗。患儿CK-MB偏高，考虑感染致心肌损害，给予磷酸肌酸钠保护心肌。应用阿奇霉素治疗7天后咳嗽、咳痰症状减轻，精神反应好，心肺査体无异常。

入院第12天复查：血常规WBC 11.32×10⁹/L，NE% 18.24%，LY% 74.34%；心肌酶谱LDH 334.3U/L，CK-MB 24.3U/L，α-羟丁酸脱氢酶279U/L；CRP 0mg/L。患儿病情好转后出院。

确定诊断

百日咳、肺炎、心肌损害。

病例分析

此患儿为婴幼儿、男性，急性起病，病程短。否认类似患者接触史，尚未接种百日咳疫苗。此患儿临床特点为痉挛性咳嗽，夜间为著，咳少量白色黏痰。此患儿虽未出现呼吸衰竭、百日咳脑病、心源性休克及其他器官衰竭等重症百日咳的临床表现，但仍存在重症病例的高危因素，需引起临床医生的关注。

第一，此患儿发病年龄低，合并肺炎，既往文献报道肺炎是百日咳最常见的并发症，年龄越小越容易合并，肺炎是重症百日咳的独立危险因素。第二，此患儿发病到确诊的20天内外周血白细胞计数及淋巴细胞百分比呈上升趋势。外周血白细胞升高是百日咳的临床特征之一，既往文献报道，外周血WBC>30×10⁹/L是重症百日咳的高危因素，而当外周血WBC>70.4×10⁹/L时预示着死亡风险极高。此患儿入院前外周血白细胞计数呈现上升趋势提示病情进展，发展为重症的可能性大。

此外，此患儿从发病到确诊的20天内，曾应用大环内酯类抗生素治疗大于1周，但综合临床症状改善程度、外周血白细胞计数的变化以及胸部影像的变化分析，治疗效果不满意。分析其中可能的原因：①可能存在混合感染。百日咳患儿合并存在其他病原体感染较常见，例如呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及肺炎支原体等，早期病原学检查对于诊断及拟定治疗方案至关重要；②可能对红霉素耐药。既往文献报道百日咳鲍特菌对红霉素耐药高，此患儿病程第13~18天应用红霉素抗感染治疗6天，治疗效果不佳，可能与此有关；③抗生素治疗时机不佳。百日咳抗菌治疗效果与用药早晚相关，此患儿发病后首先于当地医院应用头孢类抗生素抗菌治疗，虽其后曾应用阿奇霉素，但错过了有效治疗最佳用药时机。同时部分患儿可能需要合并其他抗生素治疗。

百日咳通常用抗生素治疗，这些抗生素用于控制体征和症状，并防止传播给其他人。推荐用于百日咳治疗的抗生素包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。

本病例的难点在于病原学诊断及抗生素选择，此患儿秋季发病，未接种百日咳疫苗，临床表现为痉挛性咳嗽，夜间为著，符合百日咳临床诊断标准。但此患儿从发病到病因诊断历经3周，导致发病早期未能应用特异性抗生素治疗。目前临床上百日咳病因诊断最常用的方法为百日咳细菌核酸检测，发病3周内对呼吸道标本进行核酸检测均具有高灵敏度。

近年有文献报道显示，因急性呼吸道感染住院的患儿病毒及非典型性病原体的检出率可达85%以上，病因包括人鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲/乙型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原体、冠状病毒等，混合感染的比例可以达到30%。尽早明确病原体及查明是否合并其他病原体感染，可以尽早采用特异性抗病毒药物以及针对性地选择有效抗菌治疗，防止演变成重症。

另外有效的抗生素虽清除了病原，但不会改变疾病的临床过程，应在疾病发作后尽快开始治疗以防止疾病的传播，因此，抗生素治疗的决定经常基于临床诊断，而不仅仅等待实验室确认。对于急性咳嗽的儿童，临床医生认为，如果有阵发性咳嗽或吸气性或刺激性咳嗽，咳嗽可能是由百日咳引起的，应立即使用抗生素进行干预。抗生素的选择还要考虑是否耐药，根据相应的药敏试验选择敏感的抗生素治疗。耐药或不能耐受大环内酯类药物的患者，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑可用作替代治疗方式。

参考文献

[1] Venkatesan P. Whooping cough cases rising. Lancet Respir Med. 2024 Aug;12(8):e50.

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[3] Carbonetti N. What Causes the Cough in Whooping Cough? mBio. 2022 Jun 28;13(3):e0091722. 

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