I. 引言

血浆输注长期以来是重症患者管理的重要组成部分，其主要目的是补充凝血因子、维持血管内容量，在特定临床场景中还可调节免疫反应。在重症监护病房（ICU）中，血浆制品（最常用的是新鲜冰冻血浆（FFP））既可用于活动性出血的治疗，也可用于有实验室凝血功能障碍证据的患者在侵入性操作前的预防。然而，近年来越来越多的证据对非出血性凝血功能障碍患者中广泛使用预防性血浆输注提出了质疑，呼吁基于临床背景和实验室检查结果采取更具针对性的措施。本综述综合现有证据，探讨重症患者血浆输注的适宜适应症和最佳时机。

II. 重症患者血浆输注的适应症

A. 活动性出血与凝血功能障碍纠正

血浆输注最公认的适应症之一是存在明显凝血功能障碍的活动性出血患者的管理。当存在多种凝血因子缺乏（如创伤、产科出血或手术出血导致的大量失血）时，血浆输注有助于恢复止血平衡。现有证据支持将血浆作为平衡输血方案的一部分，其中 FFP 与红细胞（RBC）按固定比例输注，尤其适用于创伤和出血患者。在这些情况下，当国际标准化比值（INR）升高或凝血酶原时间（PT）延长等实验室指标提示凝血因子活性降低并导致持续出血时，需进行血浆输注。尽管如此，需明确的是，常规凝血试验并非完美的出血风险预测指标 —— 它们仅反映体外凝血状态，无法涵盖复杂的体内止血平衡及内皮因素的潜在作用。

B. 抗凝逆转

除活动性出血外，当特定逆转剂不可获得或存在禁忌证时，血浆输注还适用于危及生命的出血中紧急逆转抗凝作用。例如，对于华法林诱导的凝血功能障碍，尤其在颅内出血等需快速纠正凝血状态的场景中，推荐使用血浆输注。多个学会的指南支持这一用法，指出尽管凝血酶原复合物浓缩物（PCC）通常为首选，但在 PCC 不可得时，血浆仍是可行选择。这些建议强调，在需紧急干预以纠正多种凝血因子缺乏时，血浆输注仍是主要手段。

C. 侵入性操作前的预防性使用

大量研究探讨了凝血试验异常的非出血性重症患者在接受侵入性操作前预防性输注血浆的情况。例如，阿姆斯特丹大学学术医学中心的研究针对计划进行中心静脉导管置入、气管切开等侵入性操作且存在轻中度凝血异常（INR 1.5-3.0）的 ICU 患者，评估预防性 FFP 输注的效果。尽管临床上常对这类患者预防性输注血浆，但多项研究和系统综述表明，这种做法不能减少出血并发症或改善临床结局，反而可能使患者面临输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷（TACO）及医疗成本增加等不必要风险。因此，目前的共识是，仅因实验室异常而对非出血患者输注血浆的获益有限，应谨慎使用。

D. 创伤中的大量输血方案应用

在创伤领域，血浆输注是大量输血方案（MTP）的核心组成部分，旨在控制出血并预防稀释性凝血功能障碍。对于创伤性出血患者，早期输注 FFP（通常与红细胞按接近 1:1 的固定比例输注）与止血效果改善及潜在的死亡率降低相关。尽管不同研究结果存在差异，但大量出血场景中早期血浆输注的重要性已得到广泛认可，且在这些情况下，血浆通常与其他血液制品联合使用。

E. 特殊适应症：新冠疫情中的恢复期血浆

新冠疫情为血浆输注带来了新的应用场景 —— 恢复期血浆。临床试验探讨了对因新冠病毒感染继发呼吸衰竭且需机械通气的患者输注多剂量抗 SARS-CoV-2 恢复期血浆的可行性和安全性。在这些研究中，血浆输注并非用于纠正凝血功能障碍，而是作为一种实验性疗法，旨在调节宿主免疫反应并降低重症新冠患者的死亡率。尽管这一应用与传统用途不同，但它凸显了血浆制品在重症管理中的多功能性。

F. 血栓性微血管病的血浆置换

血浆的另一项明确适应症是用于治疗血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及某些弥散性血管内凝血（DIC）病例的治疗性血浆置换（TPE），尤其在特定因子浓缩物或重组制品不可得时。在这些疾病中，血浆既是必需凝血因子的来源，也是清除循环中致病性蛋白的手段。然而，TPE 通常仅用于病情严重、进展迅速的患者，不作为预防性措施。

G. 适应症总结

综合证据表明，重症患者的血浆输注最适用于以下场景：（a）伴有明显凝血功能障碍的活动性出血；（b）危及生命的出血中紧急逆转抗凝作用；（c）创伤大量输血方案中，早期血浆输注是止血复苏的重要组成；（d）需血浆置换治疗的特定血栓性微血管病；（e）新冠等疾病中，恢复期血浆可能获益的实验性应用。然而，对于仅存在轻中度凝血功能障碍的非出血患者，预防性血浆输注的获益不明确，且因潜在输血相关并发症，通常应避免使用。

III. 血浆输注时机

A. 活动性出血场景中的时机

当血浆输注用于活动性出血管理时，输注时机至关重要。在创伤性出血等紧急情况下，血浆应尽早输注，理想情况下作为协调的大量输血方案的一部分。研究表明，早期输注 FFP（通常在入院后或初始复苏后 1 小时内）可能改善止血参数，并通过阻止凝血功能障碍进展降低死亡率。“损伤控制性复苏” 理念强调，在稀释性凝血功能障碍发生前，早期联合输注血浆、红细胞和血小板以补充凝血因子。此外，通过血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）等床旁检测早期识别凝血功能障碍，可指导持续出血时的及时血浆输注。

B. 预防性场景中的时机

对于计划接受侵入性操作且凝血试验异常的非出血患者，血浆输注时机尚不明确。在相关试验中，对 INR 1.5-3.0 的患者，在中心静脉导管置入、气管切开或胸腔闭式引流等操作前预防性输注血浆。然而，该研究及其他研究的证据表明，无明确临床指征时预防性输注血浆，无法可靠纠正凝血功能障碍或减少出血并发症。在这些情况下，预防性血浆输注的决策应个体化，需结合患者出血史、计划操作的风险，以及 TEG 或 ROTEM 等动态凝血评估结果，而非仅依赖 INR 等静态实验室指标。当确需预防性血浆输注时，应在操作前不久（如 1-2 小时内）进行，以最大限度发挥潜在效益。

C. 大量输血方案中的时机

在创伤和大量出血场景中，血浆输注时机已充分整合到固定比例输血方案中。数据表明，早期同步输注血浆与红细胞有益，延迟血浆输注可能加重凝血功能障碍并增加死亡率。通常，一旦启动大量输血方案，血浆会立即输注（往往在识别出血严重程度后数分钟内）。这种早期输注对抵消快速失血和稀释性凝血功能障碍的影响、支持内皮功能至关重要。

D. 新冠恢复期血浆的时机

新冠相关血浆输注时机与出血或凝血功能障碍患者不同。评估恢复期血浆的临床试验中，对重症、需机械通气的患者，在特定疾病早期窗口期内输注。这些研究通常将输注时机定在机械通气后 8-12 天内，或症状出现 20 天内，以最大限度发挥中和抗体的潜在效益。其理论依据是，早期输注可能调节细胞因子风暴和全身炎症反应，潜在改善生存率并缩短呼吸支持时间。

E. 治疗性血浆置换的时机

对于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及某些弥散性血管内凝血（DIC）病例，治疗性血浆置换（TPE）是紧急干预措施。在这些疾病中，确诊后数小时内启动 TPE 对阻止病情进展和提高生存率至关重要。尽管 TPE 与常规血浆输注不同，但其时机同样关键 —— 早期血浆置换可快速降低循环中的致病性蛋白和炎症介质，从而减轻终末器官损伤。

F. 术中时机考量

在手术场景中，血浆输注决策常在术中出血明显时做出。评估术中血浆使用的研究表明，输注通常在存在持续微血管出血且 INR 升高时进行。例如，心脏手术中，INR>1.6 有时作为血浆输注的参考阈值，而非心脏手术可能采用更高阈值（如 INR≥2.0）。在这些场景中，输注时机与手术操作紧密相关，通常在术中输注以快速纠正凝血功能障碍、改善手术止血。然而，多项研究也指出，术中输注大量血浆（尤其在无活动性出血时预防性使用）与不良结局相关，如红细胞需求增加和 ICU 住院时间延长。

G. 时机考量总结

总体而言，重症患者的血浆输注时机必须根据临床场景调整。在活动性出血和大量输血方案中，早期输注对逆转凝血功能障碍和改善结局至关重要。侵入性操作前预防性使用时，血浆应在操作临近时输注，且仅在有明确凝血功能障碍或出血风险证据时进行。新冠恢复期血浆和 TTP/DIC 血浆置换各有其最大化治疗效益的关键时间窗口。

IV. 风险 - 收益考量与替代疗法

A. 血浆输注相关风险

尽管血浆输注有潜在益处，但也存在显著风险。输血相关并发症已得到充分证实，包括 TRALI、TACO、发热反应、过敏反应及免疫调节作用。此外，证据表明，非出血患者预防性血浆输注可能增加 morbidity，如红细胞需求增加、住院时间延长，在某些情况下还可能增加死亡率。这些风险凸显了血浆输注时谨慎使用和适当患者选择的重要性。

B. 替代疗法与靶向输血策略

鉴于血浆输注的局限性和潜在危害，凝血功能障碍管理的替代策略正日益受到关注。TEG 和 ROTEM 等床旁凝血检测有助于制定更具靶向性的输血策略，识别特定凝血缺陷，从而减少不必要的血浆输注。此外，特定凝血因子浓缩物（如华法林逆转用的 PCC 或低纤维蛋白原血症时的纤维蛋白原浓缩物）在特定患者中可能是比血浆输注更安全有效的替代选择。比较这些靶向疗法与血浆输注的研究强调，需制定个体化治疗方案，平衡血浆的纠正效益与固有风险。

C. 患者血液管理策略

近期患者血液管理工作强调，对包括血浆在内的所有血液制品采用限制性输血策略。教育举措、临床决策支持和方案优化已显示出减少不必要血浆使用的潜力，从而降低输血相关并发症风险。这些措施鼓励临床医生依靠综合临床评估和动态凝血检测，而非仅依赖静态实验室指标来决定是否及何时输注血浆。

V. 实践差异与指南建议

A. 临床实践差异

尽管有众多指南和系统综述，血浆输注实践模式仍存在显著差异。调查和观察性研究显示，约 9%-13% 的 ICU 患者接受血浆输注，其中相当一部分是为纠正凝血试验异常而预防性使用，而非针对活动性出血。这种差异凸显了在重症患者中建立普遍认可的血浆输注适应症和时机方案仍面临挑战。

B. 指南建议

英国血液学会、欧洲重症医学会等国际指南一致建议，血浆输注应仅限于活动性出血或有明确凝血功能障碍的患者，而非仅因实验室指标轻度异常而预防性使用。例如，英国血液学会指南指出，对非出血患者，预防性血浆输注应极其谨慎，因为 INR 和 PT 等凝血试验在无临床出血倾向时，对出血风险的预测价值较低。同样，欧洲重症医学会强调，血浆输注时机必须根据临床事件（如大量出血发作）个体化确定，在这些情况下应及时输注，但避免作为常规预防性措施。

C. 未来方向

许多专家呼吁开展更高质量的随机对照试验，以更好地明确不同重症患者亚群中血浆输注的确切适应症和最佳时机。未来研究可能聚焦于将先进凝血检测整合到输血方案中、优化患者特异性输血阈值，以及在各种临床场景中比较血浆与靶向凝血因子浓缩物。这些研究结果将在更新临床指南、通过最大化血浆输注效益和最小化潜在危害来改善患者结局方面发挥关键作用。

VI. 讨论

本综述证据强调，ICU 中的血浆输注不应被视为 “一刀切” 的干预措施，而必须根据患者具体临床情况谨慎调整。对于活动性出血患者（尤其创伤或手术中），血浆输注在早期给予并作为全面大量输血方案的一部分时最有益。尽管输注大量血浆存在固有风险，但在这些场景中，早期补充凝血因子可能有助于遏制稀释性凝血功能障碍进展并降低死亡率。

相反，对仅表现出轻度凝血试验异常的非出血患者预防性输注血浆，证据显示获益极小，且可能导致额外并发症。例如，阿姆斯特丹大学学术医学中心的试验及相关研究一致表明，对仅 INR 轻度升高的患者，侵入性操作期间或之后的预防性血浆输注不能降低出血发生率。相反，这些输注可能使患者面临容量超负荷、TRALI 和免疫调节作用等风险，从而恶化整体结局。

此外，新冠恢复期血浆的使用凸显了与凝血纠正无关的独特适应症。在重症新冠患者中，治疗目标是提供中和抗体以减轻病毒影响并调节过度活跃的免疫反应。临床试验表明，恢复期血浆的输注时机至关重要，有证据显示在重症病程早期治疗与更好的临床结局相关。这再次强化了核心主题：无论是常规血浆还是恢复期血浆等特殊制品，输注时机都必须与潜在病理生理和临床需求相匹配。

关于血浆输注剂量和容量的争议仍在持续。研究表明，低剂量或慢速输注可能无法达到必要的止血凝血因子水平，而高容量可能带来循环超负荷等并发症风险。术中研究显示，尽管血浆输注可显著纠正 INR，但输注大量血浆（尤其在无活动性出血时预防性使用）与不良结局相关，如红细胞需求增加和 ICU 住院时间延长。这些观察进一步支持基于动态凝血检测和临床判断的靶向而非经验性血浆输注策略。

粘弹性检测（如 TEG 和 ROTEM）的兴起是该领域的重要进展。这些检测实时评估血块形成、稳定性和溶解，比仅关注凝血时间的常规检测更细致、更具生理相关性地评估患者凝血状态。通过将粘弹性检测整合到输血方案中，临床医生可更准确地识别可能从血浆输注中获益的患者，从而避免对不太可能出血的患者进行不必要的输注。这样，粘弹性检测不仅有潜力改善患者结局，还能降低与血浆输注相关的总体成本和风险。

尽管取得了这些进展，实践差异仍是一个重大挑战。对 ICU 血浆输注实践的调查显示，相当比例的血浆用于仅存在轻度凝血功能障碍患者的预防性或操作前使用。这种差异凸显了加强教育和严格遵循循证指南的必要性，指南普遍警告在缺乏明确临床获益的情况下不应滥用血浆。整合决策支持工具和标准化输血算法的机构方案可能有助于弥合证据与实践之间的差距。

VII. 未来方向与研究重点

仍需高质量随机对照试验直接解决 ICU 中血浆输注的关键问题。未来研究应致力于：（i）明确凝血试验异常转化为临床显著出血风险的阈值；（ii）确定实现止血效果且不带来过度风险所需的最佳血浆剂量；（iii）评估粘弹性检测在实时指导血浆输注决策中的应用。此外，比较靶向疗法（如特定凝血因子浓缩物或抗纤溶药物）与常规血浆输注的试验，将有助于明确血浆最可能改善结局的场景。

此外，研究血浆的免疫调节作用（尤其在脓毒症和新冠中）仍是重要重点。血浆作为止血和免疫调节剂的双重作用表明，其使用必须仔细校准，不仅要纠正实验室异常，还要避免不良免疫后果。制定标准化结局指标（如死亡率、无 ICU 天数和输血相关并发症）将进一步加强证据基础并为未来指南提供信息。

VIII. 结论

总之，重症患者的血浆输注主要适用于活动性出血管理、显著凝血功能障碍逆转（如华法林抗凝相关），以及创伤大量输血方案的组成部分。对于活动性出血患者，早期输注血浆（通常作为平衡输血策略的一部分）与止血改善相关，并可能降低死亡率。相反，对非出血患者（尤其仅存在轻度凝血功能障碍者）的预防性血浆输注缺乏充分获益证据，且可能使患者面临 TRALI、TACO 和免疫调节并发症等不必要风险。血浆的特殊应用（如新冠恢复期血浆和血栓性微血管病的血浆置换）需根据潜在疾病的独特病理生理确定精确时机。

当前实践存在较大差异，这凸显了个体化患者评估、床旁凝血检测应用和遵循最佳临床指南的重要性。未来研究必须解决血浆输注的确切阈值和时机方面的剩余证据空白，并探索替代靶向疗法，以确保最大化血浆获益的同时最小化风险。最终，血浆输注应作为经过仔细考虑的个体化干预措施，而非仅基于异常实验室值随意使用。

本讨论基于多项随机试验、观察性研究和专家指南的数据，强调 ICU 中血浆输注的适应症必须在显著风险、实践差异和不断发展的证据背景下评估。在更明确的高质量研究出现之前，重症患者的血浆输注应集中在有明确临床获益的场景 —— 即活动性出血、大量出血或急需抗凝逆转，而不鼓励在无明显出血时预防性使用。这种以当代凝血检测和患者血液管理策略为指导的靶向方法，有望改善这一脆弱患者群体的结局并减少输血相关并发症。

总之，重症患者的血浆输注管理体现了纠正危及生命的凝血功能障碍需求与避免不必要输血相关伤害之间的复杂平衡。将临床判断力与动态凝血评估的不断发展证据相结合，对于确保血浆输注在 ICU 中得到适当有效使用至关重要。

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