前言：肺多发结节常见，虽然我们经常说尽量要用一元论来考虑问题与解释，但临床上确实又有许多时候会既有肿瘤又有炎症合并存在的情况。我们应该怎样来辨别它们的不同，以及该如何采取随访或处理的策略？干预与否的标准或该考虑的关键点是什么？今天分享的这位结友分别于2025年3月与2025年7月查了胸部CT，他的多发结节给了我们怎样的思考？

病史信息：

基本信息： 

男性， 42岁。

主诉：

发现肺结节。

现病史：

患者于2025年3月体检发现肺结节，当地医生建议左肺上叶的9毫米部分实性结节外形不规则，可能是微浸润，建议手术。

曾就诊医院：

某大学附属某医院、某市第一人民医院

希望获得的帮助：

对比三月和七月两次检查，看下左肺上叶的9毫米部分实性结节有没有变化，由于外形不规则，是否是恶性，需不需要手术。还有右肺上叶那个5毫米磨玻璃结节，当地医生判断是原位癌，麻烦主任也看下。

影像展示与分析：

我们先来看2025年3月份的影像：

病灶A：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有明显实性成分，考虑是肿瘤范畴的，但目前风险不高，能随访。 病灶B：结节出现，磨玻璃，较淡，不太均匀。 表面不平不光滑，形态也略不规则。 有微小血管进入，边缘稍模糊。 部分边缘有细毛刺，有见到微小血管征，似有细支气管通气征，密度不太纯。 密度稍不均。 边缘部分密度也欠均，感觉毛刺细长。 病灶C：左下结节现。 磨玻璃成分似淡的晕征，中间有实性成分，但收缩力不明显。 实性部分密度高但缺乏收缩力，周围很淡的晕征。 实性结节缺乏膨胀感与收缩力。

有见到小血管走向病灶，表面有浅分叶，整体缺乏膨胀感。

血管进入但说不上明显异常增粗，毛刺较细，不够锐利，实性结节部分膨胀性不强。 血管贴着过，但没有形成明显血管弯征，细支气管有截断或通气的样子，但也可能是邻近血管壁贴着细支气管的关系，不是典型的征象。 邻近血管几乎未受影响，结节边缘欠清显糊。 结节多个中心点？边缘略糊。 似有分叶征，磨玻璃成分在边缘很淡。实性成分缺乏收缩力。 血管进入但没有异常增粗，实性成分不致密。 血管走向结节，没有增粗。毛刺细长，不太致密。 小的实性结节状，血管无显著受影响。 边缘些的地方形态不规则 ，不似圆形或类圆形。 再看2025年7月复查的影像： 右上病灶A与左上病灶B均与4个月前相仿。

左下病灶C已经吸收不见。

我的意见：

左下叶病灶4月份看就不像恶性，中间部分实性的密度太高而周围磨玻璃成分的密度过低，而且轮廓显糊，这种表现是炎性伴周围水肿的关系，事实上随访后也已经证明此灶吸收好转了；左上叶的病灶是混合密度的，但我觉得病灶与周围组织之间的瘤肺边界不是很清楚，虽然随访对比无明显吸收，但也说不上进展，加上同侧有下叶感染性病变在，所以此灶虽不能除外恶性，但慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮增生的可能性仍较大，至少近期风险不至于很大，就算是恶性也是微浸润性之类的，仍有随访空间，我倾向再随访下；右侧上叶的病灶是磨玻璃密度的，纯而轮廓与瘤肺边界均清楚，是较为典型恶性的，但由于其没有实性成分，是要考虑原位癌可能性大些，至少近期风险也不算大，何况位置比较靠中间，难以简单楔形切除。所以总体我的想法是：右上病灶虽考虑早期肺癌但近期风险不高可随访，左上病灶仍不是典型恶性的表现，且仍有随访的空间，故也随访。建议间隔6-9个月复查下再决定。如果方便，最好下次复查来杭州（周二上午到杭州市肿瘤医院）查下“左上叶靶扫描”，看看影像细节信息更好。意见供参考！

感悟：

肺结节多发的，有的像恶性，有的像良性，一定要先随访一下，时间长短还在其次，由于若是急性炎性的病灶随访肯定会有变化，可以避免过于积极处理带来不必要的手术创伤。而对于随访仍在的病灶，由于多发且磨玻璃密度的即使恶性也很是惰性，当没有显著进展时再随访一般也不会影响预后，所以也不是说随访过只要仍在并考虑恶性范畴就定要赶紧手术，仍得从风险高低来考虑处理与否。混合密度结节随访不吸收也不能完全认定就必是恶性。虽然有科普与文献说在纯磨、混合磨与实性结节中，混合密度结节最容易是恶性。其实我倒觉得从临床观察的现象来看，在这个意见中如果加上定语“随访过的”，则边界清楚的磨玻璃结节才最容易是恶性范畴的，混合密度或实性密度的反而容易是炎性的。

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