前言：前段时间有位同事，她同学的女儿查出有肺结节，已经随访过，这次又复查了，叫我看看要不要手术，还是仍可再随访。我看了其影像后给的意见是：1、考虑基本上就是肺癌性质的；2、从影像的形态与密度以及随访情况来看，微浸润性腺癌可能性大，但与原位癌或浸润性腺癌贴壁型有交叉，也不能完全排除；3、基于位置不错，能简单楔形切除，结节有分叶、细小毛刺以及不是非常淡的密度，倾向单孔胸腔镜下切了比较稳妥；4、如果暂时不开，也是可行的，但半年或九个月最好能复查随访，有进展仍得及时手术。结友商量后决定还是来切了它。

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影8月余。

现病史：患者于8月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺阴影”，其自述直径约7mm，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。2周前患者于当地体检机构复查，复查胸部CT提示：左肺阴影较前稍增大，直径约9mm。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶出现，密度较淡，但表面不平有浅的凹陷，灶内有血管穿行的样子。

分叶明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚，灶内有血管穿行。

部分边缘有细毛刺征，灶内点状高密度，连续层面均有，考虑血管穿行，整体轮廓与边界清。

边缘毛糙不平，浅分叶，灶内点状高密度，轮廓与边界清。

表面毛糙不光滑，细毛刺可见，轮廓清。

整体轮廓清，位置靠肺尖。

边缘区似也有微小血管进入或穿行，轮廓与瘤肺边界清。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶是典型的磨玻璃密度，整体轮廓与瘤肺边界清，有浅分叶征，有血管穿行，也有细毛刺，灶内密度略显不均。按报告随访8个月略有增大。这是典型的磨玻璃肺癌的表现，但这种大小以及密度，大概率仍是微浸润性腺癌或原位癌可能性较大，小部分概率是浸润性腺癌贴壁型，当然不管哪种，预后都是类似的，完整切除即治愈。

2、手术问题：对于是否要在这个阶段手术切除，我一直强调的是：一是从风险角度考虑问题，二是从利弊权衡角度评估手术与否。病灶既然是典型早期肺癌，又随访才8个月也略有进展增大，加上位置在肺尖能楔形切除，那么手术带来的创伤并不大，对肺功能影响甚小，胸壁的切口也就略大于2厘米，但手术不但能完整去除了病灶，免去了持续随访以及心理上的负担，又100%明确了诊断，利弊权衡后我是认为接受手术是利大于弊的，所以倾向于单孔胸腔镜下微创切除。但真若不想开，继续6-9个月随访仍是可行的，但一旦开始出现穿行血管以外的实性成分，或范围明显增大，仍得予以手术。

最后结果：

结友考虑并权衡后接受了手术的建议，遂办理住院手续，在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队为其进行了手术，过程顺利，恢复非常好。

病灶剖面灰白，较为致密，感觉比CT上看的密度要高一些。肉眼看也是典型恶性的。

常规病理报：微浸润性腺癌，长径0.8厘米。

感悟：

肺结节病理上微浸润性腺癌到底是不是手术切除的最佳时机？个人认为仍不能是定论的，就如十多年前认为原位癌是最佳的时机，因为切除即治愈，没有转移风险，而且又已经是肺癌了。但2021年病理分类中居然把它剔除出肺腺癌概念之外了！微浸润性腺癌必是最佳时机吗？显然大家对肺结节的认识仍是在动态变化之中的，真正的以患者为中心考虑问题，以随访的风险高低来决定干预与否才是更为正确的，关键是这个度如何来把握的事情。我总认为肺结节是否有风险要看整体大小、形态与密度变化情况，不能盯着某一个点。手术干预最好的窗口期我十来年前认为是原位癌，几年前认为是微浸润性腺癌，近年来越来越认为不要在意最后病理结果，要看风险高低，因为碰到越来越多影像上看像微浸润，结果却随访多年仍不进展的。而多原发磨玻璃密度的早期肺癌的又太过常见，对于风险仍不算高的结节过于积极的处理，似乎并没有带来什么益处，因为既无法预防后来再检出新的病灶，也无法减少复查频率（正常体检也是每年一次，许多低风险的结节虽考虑是肿瘤范畴也是年度复查就可以）。对结节的干预、动刀子，我一直认为要权衡“继续随访的风险”与“手术创伤来来对机体的影响”两者之间如何平衡的问题。当随访风险不大，手术创伤也不大，那么看心理负担重不重，不过心理负担的轻重是医生引导的；当随访风险大，手术创伤小，那就做手术（切了真不是恶性，也是亏，至少明确了诊断又去除了病灶）；当随访风险小，手术创伤大，那就随访；当随访风险大，手术创伤也大，那样的话，要尽可能通过有创或无创的手段明确病理或良恶性，实在无法取得病理依据，而随访可能导致不良后果的，仍也得考虑手术。

Tags： 病例分享：微浸润性腺癌到底是不是手术切除最佳时机？来通过这个例子加以解释