前言：看了今天分享的病例这位结友，只能感慨现在的看病太方便了，坐在家中就可以问遍国内诸多非常有名的专家教授，然后综合意见、对比不同的建议，自己再酌情考虑选择。但即使这些有名的专家教授，其实对同一肺结节的判断也会有出入，并不十分一致，而且各有侧重。结友希望将他的问诊情况以及病结果做一次分享，从而帮助到更多结友。这非常可贵，也很有意义。

病史信息：

基本信息： 

女性， 37岁。

网络问诊经历：

胸外科 10位

医学影像科 4位

主诉：

检查发现肺结节1年半。

现病史：

患者2023年5月胸部CT检查发现肺多发结节，2023年11月、2024年5月、11月三次复查胸部CT，左肺、右肺下叶各有一混合磨玻璃结节，直径最大＞7mm。平素无明显症状。既往体健，无高血压、糖尿病及其他慢性病史，无传染病史，无肺癌家族史。

望获得的帮助：

近一年多随访结节是否有变化，是继续随访还是要手术？

影像展示与分析：

先看2023年11月时相对最主要的两处病灶：

左下叶混合密度结节，紧邻胸膜，胸膜略有牵拉，有血管进入与穿行，整体轮廓与瘤肺边界清楚，灶内密度略显不均。

右下叶磨玻璃小结了，整体密度较左侧略高，但小，轮廓与边界清。

再看2024年11月时的影像：

右上叶肺尖胸膜下淡磨玻璃结节，贴着胸膜，但密度较低，轮廓与边界是清楚的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大。

右下叶背段斜裂处实性结节，非圆形或类圆形，缺乏收缩力，也无膨胀感，考虑良性纤维增殖灶可能性大。

右中叶磨玻璃结节，密度纯，轮廓与边界清，没有实性成分，不典型增生或原位癌可能性大。

左下叶病灶较前一年相仿，混合密度，实性成分点状，邻近胸膜并有轻微牵拉，表面欠光滑，整体轮廓与边界清。至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的，但应该贴壁为主型。

右下结节较前相仿，仍考虑原位癌可能性较大。

右肺轮廓稍显模糊小结节，考虑炎性可能性大。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节与实性结节。红色的是主病灶，混合密度，紧贴胸膜伴有轻微胸膜牵拉，对比一年前没有明显进展，考虑微浸润性腺癌可能性大，由于贴着胸膜，而且密度不纯，我倾向于局部切了为好。其余病灶，绿色的是良性的；粉色的考虑不典型增生可能性大，紫色的考虑原位癌可能性较大。由于都还很小，对比也没有显著进展，又是多发。右侧的建议先随访。意见供参考！

后续交流：

由于病灶多发，主病灶位置在边缘，我的想法是局部楔形切除就可以了，不必追求肺段切除或更大范围的切除。

快速病理结果反馈及结友的分享诉求：

结友手术做过后还没有出常规病理，就与我联系，告诉我术中病理示：浸润性腺癌。

还提出想把他的病例，术后病理以及术前问诊思考过程反馈给我，让我写一篇文章，让更多人受益。这是大爱呀！自己的求医问诊过程，又有病理结果加持，不单对结友有帮助，也对医生有帮助，能修正此前的判断并努力提高诊断水平。

结友提供的信息显示他找过华东疗养院A教授建议半年随访；

上海中山医院B教授建议半年随访；

上海仁济医院C教授认为不适合消融，可一年后随访并决定是否手术；

网络问诊我，我的建议是左下的要手术；

广州某医院D主任建议手术；

南京鼓楼医院J教授（编辑图片时漏了）建议手术；

上海仁济医院另一教授E主任则是认为可手术也可短期随访；

上面是上海仁济医院教授的意见，左下结节可考虑手术或短期随访。

上海肺科医院F主任意见是4到6个月随访。

浙江某医院G教授则认为左下病灶考虑微浸润性腺癌可能性大，但因随访无明显进展，建议9-12个月复查。

南方某医院教授则认为原位癌可能性大，没有区分指出哪些结节或者左下的是否厉害一点。

结友纠结于此灶到底是纯磨玻璃还是混合磨玻璃密度，因为他说G教授、E教授、F教授以及上海肺科的另一I教授并非一致的意见。但我觉得其实并不必一定要纠结于是什么磨，我们考虑性质是什么才是重要的，纯或混合的判断也是为了给考虑原位癌、微浸润或浸润，抑或不典型增生或良性等提供依据而已。若已经考虑微浸润性腺癌或浸润性，再纠结于纯或混合磨有什么意义呢？

主病灶影像再分析：

病灶出现，此层密度显得是纯的，边缘稍不平整。

靠胸膜近，相应胸膜略有牵拉，程度不重，部分边缘略毛糙，整体轮廓与边界清。

灶内有点状偏高密度，似有微小血管进入，胸膜轻微牵拉影响。

灶内实性点状还是明显的，胸膜牵拉在些层也较前面的层面稍明显。

微小血管进入，表面不光滑，密度总体仍较淡。

小血管走向病灶，整体轮廓与瘤肺边界清。

边缘些的地方较为淡点，不过轮廓与边界仍是很清楚的。

边缘淡而边界清，表面毛糙不平整不光滑。

冠状位见密度不纯，中间密度稍高，表面不光滑。

‘表面毛糙，整体密度稍显高。

矢状位此视角看与胸膜紧贴。

常规病理反馈回来不是浸润性腺癌，而是诊断为微浸润性腺癌！

感悟：

其实对于这个病例最后结果来讲，微浸润性腺癌当然再随访也是可行的，手术也是非常合适的。事实上病理的到底是微浸润性腺癌还是浸润性腺癌并不影响此灶的预后，即便是浸润性腺癌也是贴壁为主的，快速切片中说浸润灶5.5毫米，也就是说若不超过5毫米则诊断为微浸润性腺癌了。这样的差异切缘阴性，实性成分仅点状，并不影响预后。而且此灶一年来的变化并不明显，继续随访也不至于会延误病情，所以不同医生的判断与建议都是正常可行的。但我个人的意见仍是“磨玻璃结节的手术与否，决策时要淡化术后病理类型，而从随访风险高低的角度来考虑与权衡”。因为此灶贴胸膜近、有点状实性成分、有微血管进入、随访无吸收好转，再加上位置靠边楔切方便，随访存在一定风险而手术创伤很小，主要是随访再熬也估计不至于能5年或10年不进展，而若半年或一年、两年熬的时间，除了增加了一定的风险以外，这点创伤的推迟个人认为意义与价值并不大。所以个人更倾向切了好。另外的考虑是右侧也有结节，而且右下的考虑原位癌是有的，左侧解决后可以更加从容应对右侧病灶的可能进展。当然若左下此灶位置不在边上，手术是要切肺叶的或较大的肺段的，那可以再熬熬。

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