简要病例

患者，女性，78岁，以“外伤致全身多处疼痛伴活动受限2小时”为主诉入院。2小时前骑电动车时被汽车撞伤，伤至头部、右肩部、左腕部，当即出现右额部破溃出血，右肩部、左腕部疼痛伴活动受限，活动时疼痛加重，休息后稍减轻，伴头痛、头晕，轻微恶心。

高血压病史30年，最高达160/90mmHg，平素规律服用非洛地平缓释片，血压控制可。平素健康状况良好，无过敏史。

X线示：左侧桡骨Colles骨折，伴尺骨茎突游离骨折。

CT示：右侧额颞部软组织肿胀并积气；右侧蝶骨可疑骨折；左肺上叶前段见一混合磨玻璃结节，大小约5*4cm, 左肺下叶段外基底段见一纯磨玻璃结节，大小约4*3cm。

心脏彩超示：主动脉瓣及二、三尖瓣少量返流。总蛋白54g/L，血沉54mm/h，血红蛋白100g/L。

术前诊断：1.左桡骨远端骨折2.右蝶骨骨折3.右肩部损伤。

拟施手术：桡骨和尺骨使用外固定装置术。

手术过程

术前准备：患者术前准备已完善。患者家属诉患者5年前无明显诱因出现呼吸困难，紧急送至当地医院救治，诊断为变异性哮喘，至今再无发作。经与家属沟通后决定行臂丛神经阻滞麻醉。（ASAIII级）

手术情况：患者入室后给予生命体征监测，HR 72次/分，SpO2 100%，BP 132/76mmHg，建立外周通道后行锁骨上臂丛神经阻滞（1％罗哌卡因10ml＋2％利多卡因5ml＋0.9％氯化钠5ml），操作顺利，5分钟后患者诉左侧手臂麻木。随后手术开始，患者情绪紧张，给予瑞马唑仑12mg/h，右美托咪啶40μg/h泵注，鼻导管吸氧（2L/min），术中患者监护下镇静，生命体征平稳。

手术结束前10分钟，患者突发咳嗽,HR98次/分，SpO298%，BP169/98mHg。改高流量吸氧（6L/min），瑞马唑仑改为15mg/h，停止右美托咪定泵注，手术结束停止瑞马唑仑，给予氟马西尼0.5mg。

患者清醒，诉无法呼吸，HR98次/分，SpO292%，BP189/98mHg,给予面罩高流量吸氧（6L/min），症状仍无法缓解。

听诊器听诊，双肺散在哮鸣音，给予沙丁胺醇喷雾剂500μg，多索茶碱200mg静滴，调节室温到29℃。约5分钟后，患者诉症状明显缓解，听诊双肺哮鸣音较前减轻，HR 62次/分，SpO2 100%，BP 130/65mmHg，继续观察，10分钟后送入恢复室观察。

因该患者有CVA病史，术前应携带沙丁胺醇（糖皮质激素）入室，术中应调节室温，防止患者对冷空气过敏，术后应密切关注患者呼吸情况。下面我们来了解下CVA及其围术期管理。

『变异性哮喘』（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。咳嗽多为刺激性干咳，持续或反复发作，在夜间及凌晨明显，可由感冒、冷空气、灰尘及油烟等诱发或加重。

一、病理机制

CVA病理机制主要是慢性气道炎症（本质），气道的炎症程度与哮喘控制水平密切相关，CVA与典型哮喘一样，可能存在多种炎症表型，最常见的是嗜酸性粒细胞增多性哮喘。这种炎症导致气道高反应性，对各种刺激物反应过度。

二、诊断治疗

支气管激发或舒张试验（金标准）/使用抗哮喘药物后咳嗽症状显著缓解（辅助诊断）。

三、术前评估与麻醉方法

• CVA患者术前评估：应充分评估麻醉前危险因素，ASA分级高，有器质性心脏病，呼吸道感染，阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人术中CVA发生率增加。

• CVA患者麻醉方法选择：在局麻或椎管内完成的手术尽量选用局麻或椎管内麻醉。为维持气道通畅尽量减少气管插管，如喉罩比气管导管更利于降低气道反应性。但对于哮喘发作频繁或较难以控制的病人，头颈部、胸部及上腹部手术仍以气管插管全麻最为安全。

四、围麻醉期处理

区域麻醉时，病人通气困难时首先判定原因。对于术中CVA的急性发作:首先应去除诱因，必要时停止手术操作，及时应用有舒张气管作用的麻醉药物加深麻醉；其次是辅助或控制呼吸，当面罩通气仍不能维持氧供时，应果断行气管插管，同时提高吸氧浓度，给予β受体激动剂、激素和氨茶碱等来缓解痉挛，同时纠正缺氧与二氧化碳蓄积，维持水、电解质和酸碱平衡。

五、围术期用药

1、术前用药：

适当的镇静及抗胆碱药物的使用对患者有益。

2、吸入麻醉药：

在临床使用浓度范围内就有直接扩张气管平滑肌的作用，且对远端小气管平滑肌的抑制作用大于近端大气管。作用机制主要与抑制电压依赖性钙通道、通过“渗漏”降低肌浆网钙池中钙离子的浓度、抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化效应、抑制细胞膜氯离子电流促进气管平滑肌超极化等有关。

舒张气管平滑肌的强度大致为地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚。

3、静脉麻醉药：

大多数静脉麻醉药（丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮）都对气管平滑肌均有不同程度的舒张作用。

1. l ～2 mg／kg丙泊酚即具有较强的舒张气管平滑肌的作用，主要通过抑制迷走神经张力，间接舒张气管平滑肌，可用于反射性支气管痉挛。

   对致敏的气管平滑肌，具有更为强烈的舒张作用，尤其适合哮喘患者支气管痉挛的预防与处理。丙泊酚的气管舒张作用部分和开放ATP敏感的钾通道有关。

2. 依托咪酯治疗支气管痉挛的作用和等效剂量的丙泊酚相似，但其预防支气管痉挛的作用不如丙泊酚。依托咪酯更适合循环功能不稳定患者支气管痉挛的处理。

3. 氯胺酮有舒张气管作用，主要通过兴奋交感神经、抑制迷走神经，显著抑制气道的反应性和炎症，舒张各种刺激因素诱发的气管平滑肌收缩，同时也具有直接舒张气管平滑肌的作用，这可能与抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、抑制PKC信号传导系统等有关。

4、局部麻醉药：

1. 静脉注射利多卡因具有非常强的舒张气管平滑肌的作用，大剂量作用机制主要与抑制细胞内钙离子有关，临床剂量主要是抑制反射性支气管痉挛。

   利多卡因气道喷雾对气道有一过性的激惹作用，一般不主张使用。气管插管和拔管前2～3 min静脉注射利多卡因l～1.5mg／kg，可有效降低支气管痉挛的发生率。

2. 罗哌卡因并不适合表面麻醉，但有研究却发现雾化吸入1％罗哌卡因可显著抑制组胺诱发的支气管痉挛。

5、其他：

1. 氟马西尼对气管平滑肌基本无影响，可安全使用。

2. 氟哌啶、氯丙嗪和异丙嗪也具有气管舒张作用，可抑制电脉冲诱发的气管平滑肌收缩，但其具体机制尚不明确。

3. 与吗啡收缩气管平滑肌不同，芬太尼对气管平滑肌则有舒张作用，这可能与抑制气管平滑肌上的兴奋性受体有关。但吗啡收缩气管平滑肌的效应可被纳洛酮逆转。

另外，有组胺释放和迷走兴奋作用的肌松药如阿曲库铵、米库氯铵等也应慎用。

总结

对于变异性哮喘患者，术前明确诱发因素，做好预防，选择合适麻醉方式，术中做好药物精准选择，针对术中发作进行判断和有效处理，术后密切关注呼吸情况，防止支气管痉挛的发生。

参考文献

1.钟剑辉,吴峰. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗研究进展[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2024,32(6):1-6. DOI:10.12114/j.issn.1008-5971.2024.00.149.

2.Bayable SD, Melesse DY, Lema GF, Ahmed SA. Perioperative management of patients with asthma during elective surgery: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021 Sep 20;70:102874.

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