引言

血清胆红素升高（即高胆红素血症）是重症患者中常见的多因素表现，普遍被视为潜在肝功能障碍、全身炎症及多器官受累的指标。重症监护环境中的高胆红素血症并非单一疾病实体，而是一种生化表现，可能反映胆汁淤积、肝细胞损伤、溶血或这些过程的综合作用，因此对其进行评估对应预后判断和治疗管理都至关重要。胆红素升高被纳入许多综合严重程度评分系统，且与死亡率增加、重症监护病房住院时间延长以及急性肾损伤、凝血功能障碍等并发症独立相关。本报告概述了重症患者胆红素升高的主要原因，重点阐述其病理生理机制和当前的处理策略。

一、高胆红素血症的病理生理与病因

A. 肝功能障碍与胆汁淤积

重症常伴随肝血流受损、炎症细胞因子释放，进而导致肝细胞功能障碍，使胆汁酸分泌减少、胆红素清除能力下降。在许多情况下，脓毒症引起的全身炎症会下调参与胆汁酸分泌的肝细胞转运体，导致肝内胆汁淤积 —— 这是重症患者的一个典型特征。胆小管收缩功能受损和核受体功能改变会进一步加剧胆汁淤积过程，进而扰乱胆汁的形成和排泄。即使没有原发性胆管梗阻，这些过程也会导致结合胆红素在血液中积聚。此外，感染性休克中出现的全身低灌注和微循环障碍可能引发缺氧性肝炎，此时氧供减少会导致肝细胞损伤，释放细胞内酶，同时降低胆红素处理能力。

B. 脓毒症引起的改变

脓毒症是重症监护病房中高胆红素血症的常见诱因。脓毒症相关的炎症环境既会导致肝细胞损伤，也会引发胆汁淤积。循环内毒素和细胞因子可能直接影响肝细胞中转运体基因的表达和功能，从而减少胆红素摄取和胆汁酸排泄。这种脓毒症诱导的胆汁淤积是多因素的，可能与脓毒症性心肌病并存，进一步损害肝脏灌注。脓毒症患者的胆红素升高与器官衰竭的严重程度密切相关，且是肝脏持续损伤的标志和潜在介导因素。

C. 溶血与胆红素生成增加

尽管重症患者中观察到的高胆红素血症大多源于肝功能障碍，但通过溶血增加胆红素生成也是一个重要机制。溶血过程可能由大量输血、红细胞机械性破坏（如体外膜肺氧合或其他循环支持设备引起）或潜在血液系统疾病导致。在这些情况下，过量的非结合胆红素超过肝脏的结合能力，导致血清胆红素升高，且主要以非结合胆红素为主。此外，这些患者的实验室检查常显示红细胞周转增加，使肝功能障碍的整体情况更为复杂。

D. 药物性肝损伤与毒素暴露

重症监护病房中多种药物的使用（其中许多具有肝毒性）是导致胆红素升高的重要原因。由于肝灌注改变和药物代谢酶表达降低，重症患者的肝脏药物代谢功能可能受损，进而增加肝脏中毒性损伤的风险。此外，某些药物可能直接干扰胆汁酸转运体和核受体功能，从而引发胆汁淤积性肝损伤和随后的高胆红素血症。

E. 梗阻性病变与胆汁淤积

尽管在重症患者中，高胆红素血症的梗阻性原因不如肝内原因常见，但胆结石、狭窄或肿瘤引起的机械性胆管梗阻可能导致血清结合胆红素升高，尤其是在已有胆道疾病的患者中。部分重症监护病房患者的影像学检查可能显示胆道泥沙或微结石，这些可阻碍胆汁流动并促进胆汁淤积。

F. 重症中的多因素性质

在重症监护病房遇到的大多数病例中，高胆红素血症是上述多种原因共同作用的结果。例如，严重脓毒症或重大创伤患者可能同时经历低灌注、肝细胞损伤、输血引起的溶血以及药物诱导的肝脏负担，导致胆红素升高呈现多种形式，既反映肝前负荷过重，也反映肝脏清除功能受损。这种复杂的相互作用使得仔细评估临床背景和实验室参数以确定主要潜在过程至关重要。

二、预后意义与诊断考量

胆红素升高的程度对重症患者具有重要的预后意义。多项回顾性研究表明，即使是轻度血清胆红素升高也预示着较差的结局，在某些队列中，严重高胆红素血症（如总胆红素≥12mg/dL）的死亡率接近 90%。序贯器官衰竭评估等评分系统将胆红素作为监测重症患者肝功能关键方面的重要变量。

 

对这些患者高胆红素血症的诊断评估包括详细病史（以评估既往肝病、溶血或肝毒性物质暴露情况）以及区分非结合性和结合性高胆红素血症的实验室评估。除血清总胆红素外，直接胆红素、肝转氨酶、碱性磷酸酶、γ- 谷氨酰转肽酶和凝血参数的测量是全面了解肝功能的重要组成部分。当怀疑存在梗阻性病变时，可能需要腹部超声、计算机断层扫描或磁共振胰胆管造影等影像学检查。此外，吲哚菁绿血浆清除率等动态评估可提供关于肝脏功能容量的额外信息，并提示循环障碍的程度。在一些研究中，胆红素与白蛋白的比值已成为有用的预后标志物，因为低白蛋白血症常与重症患者的肝功能障碍并存，且这两个参数均反映肝脏的合成能力。该比值可能有助于预测死亡率并指导支持性治疗的强度。

三、高胆红素血症的处理策略

A. 支持性治疗的一般原则

重症监护病房中处理胆红素升高的核心是解决根本原因，同时支持肝功能。在大多数情况下，治疗并非直接针对胆红素本身，而是减轻导致肝损伤的因素。对于感染引起的胆汁淤积，通过抗生素治疗、感染源控制和血流动力学稳定积极治疗脓毒症至关重要。通过液体复苏和血管活性药物恢复充足灌注，对于预防肝脏缺氧性损伤和帮助恢复胆红素代谢与清除功能至关重要。

B. 脓毒症和休克的特异性干预

在严重脓毒症或感染性休克患者中，及时启动广谱抗生素和早期感染源控制有助于减少损害肝细胞转运体功能的炎症级联反应。通过仔细的液体复苏和审慎使用血管升压药优化氧输送，支持肝脏灌注，并可减轻缺氧性肝炎的发生。鉴于脓毒症患者的胆红素升高可能反映全身炎症和多器官功能障碍的严重程度，持续监测和频繁重新评估是管理的关键组成部分。

C. 营养支持与代谢管理

营养策略在高胆红素血症的管理中发挥重要作用，尤其是营养状况不佳可能加重肝功能障碍。一般而言，早期肠内营养优于肠外营养，因为它有助于维持肠道完整性并支持胆汁酸的肠肝循环，从而降低胆汁淤积的风险。对于需要肠外营养的患者，仔细调整剂量以避免过度喂养和随后的高血糖至关重要，因为高血糖与胆汁淤积性改变的加重有关。

D. 药物与辅助治疗

虽然在重症情况下没有直接降低胆红素的药物，但已有多项辅助治疗被研究，旨在保护肝脏或增强胆红素清除。熊去氧胆酸在某些情况下被用于其肝脏保护和利胆作用，可能在胆汁淤积时改善胆汁流动并降低胆汁酸毒性。白蛋白补充也被探索作为增加血浆结合能力和减少游离、未结合胆红素比例的方法，游离胆红素具有特别的毒性，可能导致进一步的肝损伤。对于明显药物性肝损伤的患者，应停用或调整肝毒性药物的剂量，并考虑使用对肝脏影响更有利的替代药物。当发现机械性胆管梗阻时，内镜或经皮胆道引流可能缓解梗阻并促进胆红素水平正常化。

E. 溶血相关高胆红素血症的处理

当胆红素生成增加源于溶血时，治疗应侧重于解决红细胞破坏的根本原因。在大量输血或体外支持导致机械性溶血的情况下，调整输血策略和优化回路设计可能有助于减少持续溶血。此外，适当的补液支持以及在必要时输注相容性血液制品，可减轻溶血程度和随后的胆红素生成。

F. 多因素病例的个体化治疗方法

重症患者的高胆红素血症往往由多种病因叠加引起，因此需要全面且个体化的处理方法。在脓毒症、休克、溶血和药物毒性同时存在的情况下，整合感染病管理、血流动力学优化、营养支持和药物审查的多学科策略至关重要。这些患者高胆红素血症的多因素性质强调了仔细评估临床背景和实验室参数以确定主要潜在过程的重要性。

G. 器官功能障碍的辅助支持

除直接肝脏支持外，高胆红素血症的管理还需要全面支持整体器官功能。肾功能衰竭、凝血功能障碍和呼吸功能障碍的同时发生，需要采用肾脏替代治疗、血浆制品纠正凝血功能障碍以及优化机械通气策略以避免进一步肝充血等方法。这些支持性措施至关重要，因为肝脏并非孤立发挥功能，全身灌注和氧合的改善可间接促进肝脏恢复并减少胆红素蓄积。

四、监测、预后意义与随访

在重症监护病房中，连续监测胆红素水平及其他肝功能指标对于评估治疗反应和指导持续管理决策至关重要。总胆红素的变化趋势以及结合与非结合形式的比例，提供了重要的预后信息，可能需要加强或减弱支持治疗。特别是胆红素与白蛋白的比值已被证明是死亡率的有效预后指标，并可与序贯器官衰竭评估、急性生理学与慢性健康状况评估等既定评分系统结合，对患者进行风险分层。早期识别高胆红素血症恶化对于及时启动补救治疗至关重要，当怀疑梗阻性原因时，这种持续评估应结合影像学检查。病情稳定后的密切随访同样重要，因为高胆红素血症的消退通常标志着肝脏恢复和整体临床改善。对于严重或持续性高胆红素血症患者，反复评估可能还会发现胆管炎或进展为慢性肝损伤等继发性并发症，这些可能需要长期管理策略。

五、挑战与未来方向

由于重症患者高胆红素血症的根本原因复杂且多因素，其管理仍然具有挑战性。区分脓毒症、缺氧性损伤、溶血和药物性肝损伤的影响较为困难，通常需要多学科团队结合连续实验室检查和影像学研究进行评估。另一个挑战在于开发专门改善胆红素代谢分子紊乱而不负面影响肝脏其他功能的靶向治疗。尽管熊去氧胆酸和白蛋白补充等药物在初步研究中显示出前景，但其在大量、异质的重症患者群体中的疗效仍有待最终证实。

未来的研究应侧重于阐明控制胆红素转运和结合的精确分子途径，以期确定新的药物靶点。实验模型表明，调节核受体活性和胆汁酸转运体表达可能改善胆红素清除，但将这些发现转化为临床实践需要在精心设计的前瞻性试验中进行严格测试。此外，无创监测技术的进步 —— 包括动态肝功能测试和新型影像学方法 —— 可能增强我们实时评估肝功能的能力，从而促进更个性化和适应性的治疗策略。鉴于胆红素升高的预后重要性，将其测量纳入更广泛的重症监护管理协议可能仍然是重症护理的重要方面。精准医学和生物标志物研究的进展最终可能导致开发旨在直接调节胆红素水平以改善这一脆弱患者群体结局的个性化治疗。遗传性因素，如吉尔伯特综合征或影响转运蛋白的突变，也可能在调节个体对重症的反应和影响发生临床显著高胆红素血症的风险中发挥作用。虽然这些情况在门诊环境中通常是良性的，但在面对重症压力时，它们可能使患者更易发生肝功能障碍。未来纳入基因筛查和个体化风险评估的研究可能有助于进一步阐明这些关系，并指导更精确的治疗干预。

六、总结与结论

总之，重症患者的胆红素升高是一种复杂的临床表现，由肝细胞功能障碍、胆汁淤积、溶血、药物性肝损伤以及某些情况下的梗阻性病变共同作用引起。脓毒症和休克是导致肝灌注减少并损害胆汁酸转运体和结合酶功能的显著诱因。因此，高胆红素血症是全身疾病严重程度的重要标志物，且与重症监护病房环境中的死亡率和发病率增加独立相关。

诊断评估依赖于全面的评估，包括连续测量总胆红素、直接和间接胆红素、辅助肝功能测试，以及必要时的影像学检查。同样，胆红素与白蛋白的比值以及序贯器官衰竭评估等既定评分系统的结合，可提高预后准确性。

治疗主要是支持性的，重点在于解决根本原因 —— 无论是脓毒症、休克、溶血还是药物毒性 —— 同时优化肝脏灌注并最大限度地减少进一步的肝损伤。具体干预措施包括脓毒症的早期目标导向治疗、谨慎的营养支持（倾向于早期肠内喂养）、肝毒性药物的审慎使用，以及在必要时缓解胆道梗阻的程序。熊去氧胆酸和白蛋白补充等辅助治疗提供了额外的肝脏保护，尽管其常规使用仍有待在更大规模的临床试验中进一步验证。

尽管在理解重症高胆红素血症机制方面取得了进展，仍存在许多挑战。多因素病因需要个体化和多学科方法，未来的研究需要确定可用于改善胆红素清除和整体肝功能的特定分子靶点。

总之，重症患者的高胆红素血症既是严重全身疾病的标志，也是结局恶化的促成因素。治疗需要严格、系统的评估和多方面的治疗方法，旨在减轻肝功能障碍的根本原因，同时支持患者的整体生理状态。通过整合强有力的临床证据和对肝脏病理生理学不断发展的理解，这种综合策略对于为这些患者提供最佳护理至关重要。

通过整合脓毒症管理的当前最佳实践、支持肝脏灌注和功能，以及采用新兴的辅助治疗，临床医生可以更好地应对重症患者高胆红素血症带来的挑战。这种基于坚实临床证据和对肝脏病理生理学不断发展的理解的综合策略，对于为这些患者提供最佳护理是不可或缺的。

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