心房颤动（房颤）导致的缺血性卒中（俗称“中风”）占所有卒中的20%-30%，且致残率更高。直接口服抗凝药（DOAC）对于心房颤动相关缺血性卒中后的长期二级预防非常有效，但卒中急性期何时启动抗凝治疗始终是临床难题——用得太早可能带来脑出血，用得太晚又无法阻止早期复发。现有指南也未提供明确建议。

近期发表于《柳叶刀》的CATALYST研究整合了多项高质量随机对照试验的个体参与者数据并进行荟萃分析，带来更为明确的指引：对于急性缺血性卒中合并房颤患者，早期（4天内）启动DOAC治疗，30天内复发性缺血性卒中、症状性脑出血或未分类卒中的综合结局风险可降低30%，其中复发性缺血性卒中风险降低34%。

截图来源：The Lancet

这项研究旨在评估缺血性卒中发作后早期（≤4天）和较晚（≥5天）启动DOAC的效果差异，经过检索后筛选出全球4项高质量随机试验（TIMING、ELAN、OPTIMAS、START），纳入5441例房颤相关急性缺血性卒中患者。

研究主要结局为随机分组后30天内复发性缺血性卒中、症状性脑出血或未分类卒中的综合结果。其中5429例患者的相关数据可获得。在2683例早期启动DOAC治疗的患者中，57名（2.1%）发生了主要结局，而2746例较晚启动DOAC治疗的患者中，83名（3.0%）发生了主要结局，早期启动DOAC治疗的患者主要结局发生风险降低30%（OR 0.70，95%CI 0.50~0.98，p=0.039）。无论卒中严重程度如何，是否进行再灌注治疗、既往是否使用口服抗凝剂，在这些关键的患者亚组中，获益是一致的。

从30天时各项单独事件结局来看，早期启动DOAC治疗的患者复发性缺血性卒中发生率更低（1.68% vs 2.55%），风险降低34%（OR 0.66，95%CI 0.45~0.96，p=0.029）。两组症状性脑出血（0.37% vs 0.36%，OR 1.02，p=0.96）、重大颅外出血（0.45% vs 0.55%，OR 0.82，p=0.60）和死亡（3.68% vs 4.36%，OR 0.83，p=0.19）的风险没有统计学差异。

对于90天时的各项结局，早期启动DOAC治疗组的各项事件发生率更低，整体数值趋势支持早期启动DOAC治疗，但不确定性更高，统计学差异不显著。

研究团队指出，这项研究提供了证据，支持房颤相关缺血性卒中患者4天内启动DOAC治疗，以降低前30天内早期缺血性卒中复发的风险，并不支持既往为规避出血风险而将抗凝治疗延迟长达2周的常规做法。如存在非常严重卒中、严重出血转化等特殊情况（这部分患者在本次研究中代表不足），则建议临床医生仍然为患者做出个体化决策。

《柳叶刀》同期评论指出，CATALYST研究数据显示，大多数复发缺血事件发生在第一周，凸显了房颤相关卒中患者的早期复发风险。尽管CATALYST研究对出血性转化风险高的患者代表不足、DOAC剂量、依从性等实际治疗数据也不够充分，但整体而言这项研究支持在房颤相关急性缺血性卒中患者中早期启动DOAC，特别是对于梗塞面积较小且没有出血性转化风险的患者：迅速行动总比后悔好。

参考资料

[1] Hakim-Moulay Dehbi, et al., (2025). Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: a systematic review and prospective individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials (CATALYST). The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00439-8

[2] Wendy C Ziaia, Georgios Tsivgoulisb. (2025). Timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: better swift than sorry. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00676-2

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