前言：查出肺结节，如果在美国看病，医生会给比较确切的建议吗？穿插回国又看，意见不一致听国内还是听美国？2015年就有肺结节，等到2023年才手术，结果能一样吗？手术后对侧仍有，开始很像恶性，现在反而不太像了，怎么回事？今天分享的这个病例有许多值得推敲与分析的地方，我们力争给出最为合理的，能讲得通的解释，也综合考虑多原发肺癌的诊疗理念。

基本信息： 

女性， 68岁。

第一次问诊：2022年12月

病史信息：

主诉：

体检发现肺结节7年。

现病史：

7年前（2015-01-27）体检行胸部CT检查发现右肺上叶后段、双肺下叶胸膜下见散在磨玻璃样小结节灶，边界较清楚，最大者长径约7.5mm。无不适症状，未行治疗。2019曾予以中药治疗。 2020.11.9复查回示左肺背段见不规则混合磨玻璃影， 约2.0cmx1.3cm ，双肺另现多发磨玻结节，大者位于右肺上叶，边界清晰，约1.3cmx1.1cm。 2021-11-02复查回示右肺上叶后段见磨玻璃结节，大小约为12x10mm ，左肺上叶尖后段见部分实性结节，实性占比的为47％，大小的为4X3mm， 左肺下叶背段 见实性结节，大小约为23X17mm，左肺下叶背段见磨玻璃结节，大小约为6X5mm 左肺下叶背段见一结节，大小约为5x4mm。 2022-11-28复查回示左肺下叶见实性结节大小约为26mm×13mm×17mm。右肺上叶见磨玻璃结节，大小约15mm×12mm×16mm。双肺另见多发磨玻璃及实性结节，部分较（2021.11.2）略增大。

叶主任您好，我妈妈和我都关注您的微信公众号，非常信任您的医术精湛、经验丰富！感谢您的诊断！再次感谢！我这有13小时时差，如果您需要动态码看片子，可拨打我妈妈手机号获得看片动态码。非常感谢！感谢！

希望获得的帮助：

1、请叶主任判断良、恶性。2、下一步建议。 还有一些具体问题。主要是以上两个大方向。

影像展示与分析：

2022年时右上叶后段磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，密度较淡，但灶内密度并不太均匀，有少许偏实性成分，是较为典型的恶性影像表现，不过总体仍考虑腺体前驱病变或微浸润性腺癌的可能性较大些。

2022年时左下病灶是典型恶性，而且是浸润性腺癌了的，且对比之前的片子是进展的（由于后续仍会展示，这里暂不贴出此前的片子）。病灶整体轮廓清，边上有少许磨玻璃成分，大部分是实性了，而且密度较高，紧贴胸膜。

我的意见：

赶紧要左下大楔形切除加淋巴结采样。间隔随访后确定右侧定位楔切时间。若左侧病理提示淋巴结有转移，则右边不再手术 。性质来说，左下浸润性腺癌，右上叶微浸润性腺癌可能性大，其余两肺多发磨玻璃结节，均考虑肿瘤范畴，但以不典型增生或原位癌可能性为大。要尽快安排手术，至少左下的病灶要切除，背段切除或大楔形切除加淋巴结采样都可以。因两肺结节众多，不必强求左下叶切除加清扫，因为反正不能解决所有问题。去除风险大的为要旨。

后续交流：

应该是结友询问还能不能随访之类的问题，我说不能再等了，越快手术越好。

我的意思是：如果左侧的病灶术后病理提示已经有淋巴结转移，而其他病灶或右侧的反正是多原发的，风险还小，不处理次病灶，盯住主病灶有无转移就好。

如果没有淋巴结转移，那次病灶有风险还是要争取再手术的。

若是2019年手术就好了。

美国医院医生也说仍有可能是疤痕。这东西要前后对比着看，疤痕得有急性炎症的情况呀。是否切得过早，这要看病灶的风险的呀！

怎么能白色的考虑要钙化呢？这是什么逻辑？

病灶那么多，淋巴结已经有转移，再切肺叶能有多少用处？

肺结节风险不高的关键是要密度纯，有实性成分的风险就增加，若是随访进展，实性成分较前进展的更是危险性大。不能存侥幸心理。

大概是建议她可以回国手术，又快又省钱。最后结友仍觉得在美国方便，也更放心。

第二次问诊：2025年6月

病史信息：

疾病描述：

2015年1月初发现多发磨玻璃肺结节，其中左下肺叶主要磨玻璃结节自2019年发现有实性成分变化，至2023年4月3日手术，大小2cm*1.9cm（由于术中发现L11淋巴阳性，所以改行左下叶切除术）病理为2期B，L858R突变，术后化疗3次，ctDNA检查于2023.5.31初测为阳性，第二次化疗后2023.7.17为阳（0.144%），第三次化疗后2023.9.7为阴(0%)，2023年9月底服用奥希替尼80mcg，至2023年10月底，因牙疼不耐受，停药。2024.2.27复查ctDNA/MRD为阴（0%），2024.10.1复查ctDNA为阳（0.343%）,2024.10.20开始服用奥希替尼40mcg至今。2024.12.5及2025.3.13 ctDNA都为阴（0%）。 2025.5.31复查胸部CT，CT解读对右上叶的磨玻璃结节有争议：此右上磨玻璃结节自2015年初发现为1cm，至2024年10月CT，9年都无实质变化，磨玻璃稳定大小微长。但是，2025.5.31就此右上叶结节复查中有不同争议。请叶主任帮忙判断。多谢。

希望获得的帮助：

请叶主任帮忙读CT的原始片子，就这次有争议的右上叶结节给出诊断，并感谢您的诊疗建议。多谢！再次感谢！

影像展示与分析：

我们先来看结友提供的最早的2016年的影像：

右上叶病灶是磨玻璃结节，有小空泡征，整体轮廓清，灶内密度虽淡却不太均匀，表面有少许分叶的样子，结节是像肿瘤范畴的，只是风险说不上高，仍可适当随访。

左下病灶（主病灶，后来进展明显并手术切除确认有淋巴结转移的病灶）当时并不是典型恶性，密度过高，磨玻璃成分过淡，整体缺乏膨胀性，也无明显收缩力。需要随访对比。

再看2018年6月时的影像：

右上病灶没有进展，显得密度较淡且较2016年时似还均匀点，有小血管进入与穿行，整体轮廓仍是清楚的。

左下主病灶较前范围有增大，密度不均，是混合密度，中间有小空泡征，表面不光滑，整体轮廓稍显糊，2年了仍在，还范围有所增大，这是要当心警惕的。

左下另处磨玻璃结节，轮廓与边界清，是更为典型恶性的，像原位癌些。

左下胸膜下另处结节，也是磨玻璃密度的，有细支气管通气，紧贴胸膜，轮廓与边界清，像原位癌或不典型增生。

再看2019年9月的影像：

右上病灶显得较为淡，表面分叶是明显的，实性成分不明显，总体说不上有显著进展。

左上背段主病灶较之前更趋典型恶性了，整体轮廓较前清楚了些，灶内实性成分也明显起来，表面还出现了小的棘突或毛刺的样子，与胸膜距离近。

左下次病灶之一仍是磨玻璃结节，轮廓与边界清。

左下另一次病灶密度淡而纯，紧贴胸膜，没有实性成分。

再来看2022年11月的影像：

右上病灶与前相仿。

左下已经是非常典型的恶性，而且较2019年明显进展，实性成分增多增密，危险性明显增加了。

后来于2023年4月做了左下叶切除，那再来看右上病灶后续情况。先看2024年10月复查时的影像：

病灶密度淡，有血管进入与血管贴边，整体轮廓与边界清，表面有分叶。

病灶总体密度较淡，轮廓与边界甚清，血管进入明显。

血管穿行，分叶，轮廓与边界清，病灶边缘处有扩张的细支气管。穿行血管的血管壁显得比正常毛糙点。

血管穿行明显，表面不平分叶，总体密度较淡。

似乎有血管弯征，结节密度不高。

再来看2025年5月的影像：

右上病灶怎么变成实性的了？

磨玻璃成分不太明显，只是实性边上少许偏模糊的了。

密度不均，血管与结节关系紧密，形态欠规则。

穿行血管的血管壁仍是显得略毛糙的，只是原来磨玻璃的成分怎么真不明显了，实性成分却显著明显起来，表面不平。

有扭曲血管，表面不平，灶内密度不均，实性成分为主。

边缘点的地方不太像结节，而像慢性炎。

右侧实性微小结节，钙化灶。

右下胸膜下磨玻璃结节，密度稍不均。

右下基底段磨玻璃小结节，有微血管进入，轮廓与边界清，没有实性成分，不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

右上后段结节矢状位看密度高，边缘偏糊，不是圆形或类圆形，若是首次发现，真的要考虑是慢性炎，或伴少许纤维增生。

其他资料：

下面是术后MRD检测的情况：

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：1、右肺上叶这个病灶从2016年开始出现就是很淡的磨玻璃密度影，但是整体轮廓与边界比较清楚，有微小血管进入，随访过程中范围逐渐略有增大进展，密度增加的不明显。这用左侧肿瘤的转移是不能解释的。但是是要考虑肿瘤范畴的，比如说肺泡上皮增生，或者肺泡上皮不典型增生，或者原位癌都有可能。前次问诊的时候，我是说左侧病灶如果已经有淋巴结转移，那么右侧病灶就不需要开刀，因为总体预后就不是早期，关键的预后就取决于左侧病灶的情况。所以基于左侧术后有淋巴结转移，予以口服靶向药治疗，右侧的随访，这个策略应该是符合临床诊疗权衡利弊后的考虑的；2、现在比较纠结的是为什么一直是纯磨玻璃密度的右肺上叶结节在较短的时间内又变成实性为主。我们先来看2025年5月份的右上病灶的形态。如果没有提供之前的病史，这个病灶显然缺乏恶性的影像特征。因为整体不是圆形或类圆形、纵向看片长条，整体缺乏膨胀感，也不是圆形或类圆形。但是我们翻看这个病灶之前的影像，确实明显像恶性范畴的。那么确实比较奇怪，为什么淡磨玻璃密度结节会短时间内变成像慢性炎的病灶。4、我们现在再来回顾左肺下叶已经被手术切除证实是浸润性腺癌的这个病灶的发展历程。有没有发现它也是整体偏散、不是圆形或类圆形、开始显得像少许慢性炎的样子。甚至在右肺上叶目前病灶的形态看到了左侧原来手术切除病灶的影子！就是说两者是有些类似的。但是左侧这个病灶再早的时候是怎样的形态，我们并不知道，会不会也是像右侧上叶这个病灶一样是淡磨玻璃密度的呢？也是有可能的。5、如果这样子去考虑问题，那么右肺上叶这个病灶也是在快速进展的阶段当中，或许未来半年一年它也就会变成整体混合密度偏实性的浸润性腺癌的影像表现。6、既然在靶向药治疗的过程当中，右肺上叶病灶仍然在进展，这说明至少目前这个病灶对靶向药敏感性是不够的。如果他确实不是转移的，而是新发的。他的生物学行为与左下叶已经被切除的病灶是类似的。那么回过头来我觉得仍然可以考虑右肺上叶这个病灶予以肺段或者楔形切除。这样的决策可能对整体的预后还是会有益的。7、当然如果MRD阳性是因为左下病灶存在微转移的关系，那么右肺上叶这个病灶切或者不切都不影响预后。可是如果MRD阳性是因为右肺上叶这个病灶导致的呢？那显然以较小的代价予以切除，可能是有获益的。意见供参考！ 由于左侧的有淋巴结转移，右侧真的是肺癌，也考虑原发，目前还小。如果再随访也是可行的。但要明确并综合后续治疗，位置能楔切，我觉得切了也可。如果不切，4-6个月复查再评估。

后续交流：

右上病灶考虑小气道增生？这不又是左下背段考虑疤痕或钙化的套路与思路吗？这不妥当的！

左侧病灶比2016年更早的影像也没有呀，谁知道当时是怎么样的呢。

总是心存侥幸！

PET有价值吗？我觉得意义并不大。

感悟：

右上后段病灶到底会是良性还是恶性？2025年之前的影像太典型了，就是教科书式的磨玻璃肺癌是早早期肺癌的样子：密度-磨玻璃密度；血管-小血管进入穿行以及血管弯征；边缘-轮廓与瘤肺边界清，表面稍有分叶；随访-随访持续存在。但主要是无法解释2025年复查时形态的明显改变。不过我们来对比一下左下背段开始时的样子，与右上后段病灶目前的样子：

是不是挺像？都是实性密度为主，都是不规则形态，都是像慢性炎！也均缺乏膨胀性与收缩力。但知道右上病灶的前世，还会于其今生是恶性怀疑吗？我认为基本上肯定是肺癌，而且是进展的！形态的变化一是肿瘤发展的规律我们并没有完全弄明白，二是服用奥悉替尼或许对病灶有一定的影响，对该药敏感的可能被暂时抑制了，但不敏感的在发展。此灶绝不可掉以轻心！之前觉得不必切右上的，现在看来能局部切的话，还是切了好。我总觉得临床考虑问题，不单要细致分析影像特征，还要前后发展变化要解释得通，如果解释不通，要换个角度看问题。

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