发育性髋关节发育不良（Developmental dysplasia of the hip, DDH）的开放手术可能因肌腱切断术和骨盆-股骨截骨术导致剧烈疼痛。本研究旨在评估超声引导下腰椎竖脊肌平面阻滞（Lumbar Erector Spinae Plane Block, L-ESP Block）在接受DDH手术的儿科患者中的镇痛效果。60名计划接受DDH手术的儿童被随机分为两组。I组（n = 30）在术前接受0.5 mL/kg的0.25%布比卡因行L-ESP阻滞。而作为对照组的II组（n = 30）则接受相同体积的生理盐水注射。两组均采用相同的术后镇痛方案。记录家长满意度、疼痛程度、布洛芬和阿片类药物消耗量。疼痛程度采用FLACC（面部、腿部、活动度、哭闹、可安抚性）量表评估。L-ESP组在术后24小时内的FLACC评分低于对照组（p < 0.001）。对照组（15/26）的补救性阿片类药物使用率高于L-ESP组（2/29）（p < 0.001）。在病房中，对照组的布洛芬消耗量也高于L-ESP组（24/26 vs. 3/29，p < 0.001）。L-ESP组的家长满意度更高（p = 0.024）。对于DDH手术的术后镇痛，超声引导下的L-ESP阻滞可能是一种有效且可替代的区域麻醉技术。

发育性髋关节发育不良（DDH）是一种临床病症，如果在儿童期未得到矫正，会干扰正常的髋关节发育，可能导致成年早期髋关节骨关节炎。由于在这类患者中进行的肌腱切断术和骨盆-股骨截骨术，术后疼痛不可避免。尽管全身性阿片类镇痛药和中枢神经轴技术（椎管内麻醉）仍是术后疼痛管理的首选方法，但它们存在一些缺点，如呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒或肌肉无力。此外，在儿科人群中，可能的并发症危害性极大；临床结果的可预测性有限、需要高级经验、以及优化术后患者随访机构设施的困难，导致许多麻醉医师无法充分使用这些技术。

在超声引导下安全实施的区域麻醉技术，因其强大的镇痛效果和阿片类药物节约效应，在多模式镇痛方案中的应用日益增多。特别是那些不直接针对外周神经且干预区域远离血管结构的平面阻滞，鼓励了儿科麻醉医师在疼痛管理中应用区域麻醉技术。据报道，在DDH手术后，许多超声引导下的外周神经阻滞区域麻醉技术得到有效应用，如腰方肌阻滞、腰肌间隙阻滞、腹股沟上筋膜髂阻滞。然而，关于DDH手术镇痛管理仍缺乏更多共识。

超声引导下的竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block, ESPB）最初由Forero描述用于胸段神经病理性疼痛管理。它是一种区域麻醉技术，通过在横突与竖脊肌之间注射局部麻醉药来阻滞脊神经的腹侧支和背侧支。首个腰椎ESPB（L-ESPB）由Tulgar等人在L4横突水平定义，用于全髋关节置换术的术后镇痛。关于儿科人群中腰椎竖脊肌平面阻滞的数据仅限于病例报告和仅一项前瞻性研究，其镇痛效果仍不明确。

本研究的主要目的是评估腰椎竖脊肌平面阻滞对接受DDH开放手术的儿科患者术后镇痛评分的影响。次要目的是调查镇痛药物消耗量和家长满意度（图1）。

结果

82名患者被评估纳入研究。排除22名患者后，其余60名患者被随机分配到两组，每组30人。图2展示了参与者的CONSORT流程图。在年龄、体重、性别、ASA分级、麻醉时间和手术时间方面，组间未发现显著差异（表1）。

与对照组相比，L-ESP组在术后30分钟以及1、2、4、6、12和24小时的FLACC评分均较低（P < 0.001P<0.001）（表2，图3）。在麻醉后监护室（PACU）中，L-ESP组使用补救性阿片类镇痛药的比例显著低于对照组（分别为2/29 vs. 15/26, P < 0.001P<0.001）。在住院病房中，L-ESP组的布洛芬消耗量也低于对照组（分别为3/26 vs. 24/26, P < 0.001P<0.001）（表3）。

L-ESP组的家长满意度评分高于对照组（p < 0.001p<0.001）。对照组有3名患者出现呕吐，L-ESP组有2名，但这不是统计学上显著的副作用。未在任何患者中检测到其他副作用。

讨论

据我们所知，评估腰椎ESPB在DDH开放复位手术中应用的随机双盲研究数量相当有限。我们相信本研究将为其他双盲随机研究提供启示。本研究的主要结果是，在DDH开放复位手术的术后疼痛管理中，ESPB能提供更有效的镇痛（表现为更低的FLACC评分），并减少阿片类药物消耗。此外，ESPB组的家长满意度更高。

DDH手术的有效镇痛管理具有挑战性，因为髋关节区域的骨、肌肉、关节和皮肤的感觉神经支配解剖分布复杂且多变。普遍认为髋关节由腰丛（L2-L4）和骶丛（L4-S1）的脊神经根腹侧支支配。股神经（FN）和闭孔神经（ON）已被证明向髋关节前囊提供关节支。主要由FN和ON支配的前囊以及上盂唇，由于其具有较高的伤害感受器和机械感受器密度，可被认为是髋关节疼痛的主要来源。解剖学研究还表明，坐骨神经（SN）也参与髋关节和关节外结构的感觉神经支配。皮肤神经支配由股外侧皮神经、髂腹下神经的外侧皮支和肋下神经提供。这些神经支配臀上外侧区域和股骨近端外侧区域，这些区域与髋关节后外侧入路的皮肤切口相关。

用于管理术后疼痛的全身镇痛方案包括阿片类药物、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）。然而，由于镇痛不足或需要高剂量，药物副作用不可避免。欧洲儿科麻醉学会疼痛委员会建议，在DDH手术等重度疼痛手术的术后镇痛管理中，将超声引导的区域麻醉技术纳入多模式镇痛方案。尽管证明多模式镇痛方案有效性的研究主要在成人中进行，但儿科研究也显示了其减少阿片类药物使用的效果。此外，外周神经阻滞已被证明可以缩短小儿髋部手术后首次下床活动的时间。从这个角度来看，减少全身麻醉药物暴露和缩短住院时间是区域麻醉技术对儿科人群的优势。

腰丛和骶丛由腰段脊神经腹侧支融合形成。背侧支分为内侧支、中间支和外侧支。腰部和臀部的感觉神经支配由腰骶神经的背侧支提供。与胸段相比，髋部和下肢的感觉解剖更为复杂。因此，局部麻醉药通过ESPB的颅尾扩散更为有限。局部麻醉药向腰丛、椎旁间隙和硬膜外间隙的扩散解释了ESPB可能的机制。L-ESPB首次被报道用于接受髋部和股骨近端手术的成年患者的术后镇痛。然而，在L4水平进行的ESPB阻滞中，通过CT和MR成像显示的局部麻醉药扩散证实了这种临床效果。

文献中描述了许多用于DDH手术疼痛管理的超声引导区域麻醉技术。Gürkan等人对75名1-6岁接受DDH手术的儿童进行了超声引导下腰丛阻滞，使用0.25%布比卡因，剂量为1 ml/kg。首次术后镇痛需求的时间为10 ± 3小时。75名患者中有23名的疼痛评分高于3分。术后镇痛持续时间为8-12小时，家长对镇痛的满意度平均评分为9分（满分10分）。另一方面，Oral Ahiskalioglu等人通过一项随机对照研究调查了超声引导下经肌腰方肌阻滞（USG-guided transmuscular quadratus lumborum block）的疗效，该研究纳入了40名1-5岁接受DDH手术的儿童。QLB组的FLACC评分低于对照组。对照组对补救性阿片类药物的需求显著高于QLB组。

Abdullah等人最近发表了一项随机对照研究，探讨了腰椎ESPB在DDH手术中的疗效。与术后对照组相比，ESPB组疼痛评分的显著降低仅限于术后前6小时，从第8小时到第一天结束未观察到显著差异。此外，ESPB组首次使用吗啡补救镇痛的时间显著长于对照组，吗啡用量显著更低。术中芬太尼用量在对照组显著更高。有趣的是，ESPB组和对照组患者家长在术后镇痛满意度方面无显著差异。我们的研究在方法和结果上都有值得注意的差异。首先，我们的研究是双盲研究，但Abdullah等人的研究没有包括真正的假手术（SHAM）组。在DDH手术中，使用较低容量的L-ESP阻滞可能导致镇痛不足，因为皮肤切口的感觉神经支配复杂。因此，与Abdullah等人的研究不同，我们在两组中都实施了皮肤浸润。因此，我们认为我们的疼痛评分和阿片类药物使用量更低。

我们的研究存在一些局限性。由于与儿科患者的沟通有限，并且所有阻滞均在全身麻醉下实施，无法通过皮节和运动检查来评估阻滞效果。为避免结果不一致并确保外部效度，所有阻滞由同一位麻醉医师实施。我们根据FLACC评分计算了样本量。需要更大规模的多中心研究来获取其他重要数据，例如与ESPB相关的并发症。如今，许多麻醉医师更倾向于将全身性镇痛药和神经轴镇痛技术作为金标准。需要进行更大样本量的多中心研究以更好地了解ESPB的疗效。此外，应评估术后住院时间。

L-ESPB相对于腰丛阻滞的优势可能在于针头定位远离血管和神经结构，降低了意外血管内/神经内注射的风险。虽然在L-ESPB期间也有运动阻滞的报道，但不如腰丛阻滞明显。当使用足够容量时，L-ESPB可扩散至整个腰骶丛；其覆盖的感觉区域比腰丛阻滞更大。这一特点可能使L-ESPB在髋部手术中更具优势。

我们研究结果的潜在临床意义在于，腰椎竖脊肌平面（L-ESP）阻滞可以作为当前小儿髋部手术多模式镇痛方案的有效补充。具体而言，L-ESP的阿片类药物节约效应、改善的疼痛控制和高家长满意度表明，它可以在最大限度减少全身性阿片类药物副作用的同时，加强术后疼痛管理。这些发现支持将L-ESP整合到接受发育性髋关节发育不良手术的儿科患者的临床实践中，特别是在需要减少阿片类药物使用和优先考虑区域麻醉的情况下。因此，由于局部麻醉药的扩散可以覆盖目标神经结构，L-ESPB可能成为髋部手术的一种新型替代技术。

材料与方法

本试验遵循《赫尔辛基宣言》原则，并在患者入组前完成注册。这项前瞻性随机研究获得了阿塔图尔克大学伦理委员会的伦理批准（22/04/2019-3-4），并在患者入组前在临床试验注册库（ClinicalTrials.gov, 标识符 NCT03949686-14/05/2019）进行了注册。纳入了2019年5月至2020年1月期间接受单侧DDH手术的60名ASA（美国麻醉医师协会分级）I-II级、年龄1至5岁的患者。本研究获得了父母或监护人的知情同意。

排除标准包括：患有心脏、呼吸、肝脏或肾脏疾病；穿刺部位皮肤感染；凝血功能障碍；脊柱畸形；肥胖（BMI > 35）；药物过敏或局部麻醉药（布比卡因）过敏史；神经肌肉疾病；既往有单侧或双侧DDH手术史；术前使用镇痛药物；慢性疼痛；以及既往已知的中枢神经系统疾病或任何神经病理学改变。

患者根据全身麻醉方案，使用Microsoft Office 365 Excel（Microsoft, Redmond, WA, USA,http://www.microsoft.com）的“RAND”函数随机分为两组。创建了三列，前两列是患者的研究编号和研究组数据，第三列包含前两列的随机化数据。“RAND”函数用于此随机化过程。分组为腰椎竖脊肌组（L-ESP组, n = 30）和对照组（C组, n = 30）。装有0.9%生理盐水或0.5 mL/kg的0.25%布比卡因的两个注射器由一名不参与参与者麻醉程序的盲态护士麻醉师准备。一名技术人员根据其计算机中的随机系统将注射器带入手术室。研究结束时，由研究者和护士麻醉师记录的编号进行匹配。这种方法确保了研究团队的每个成员（包括参与者、研究者、外科医生、患者结果评估者和护理人员）对患者分组分配处于盲态。

对照组：在术前于L4椎体水平接受超声引导下ESPB注射0.5 mL/kg生理盐水。

ESPB组：在术前于L4椎体水平接受超声引导下ESPB注射0.5 mL/kg的0.25%布比卡因。

两组患者均在进入手术室前约30分钟口服咪达唑仑0.5 mg/kg。对所有患者应用基本麻醉监测标准（包括外周血氧饱和度（SpO2）、心电图、无创血压和呼气末二氧化碳（EtCO2））。全身麻醉采用七氟烷和氧气混合诱导，在经口气管插管前给予罗库溴铵（0.6 mg/kg）和芬太尼（1 μg/kg）。麻醉维持使用七氟烷（Sevorane, Abbott）维持MAC 1，当心率增加超过20%时给予芬太尼0.5 mcg/kg，并在辅助呼吸下给予罗库溴铵0.1 mg/kg。

L-ESP操作步骤

L-ESP操作采用“Aksu”入路在侧卧位下进行。操作方法：将高频线性超声探头（Xperius® Ultrasound System, B. Braun, Melsungen, Germany）置于无菌套中，横向放置在髂前上棘上方。识别腰方肌、腰大肌、竖脊肌以及L4椎体的椎体和横突，形成经典的“三叶草”（Shamrock）视图。使用平面内技术将22 G-50 mm针（Stimuplex Ultra 360°, B. Braun, Melsungen, Germany）插入竖脊肌与L4横突之间直至触及骨质。通过注射0.5–1 ml生理盐水将竖脊肌从横突上抬起以确认平面位置。回抽确认无血（旨在控制静脉穿刺风险）后，注射0.5 ml/kg的0.25%布比卡因或等体积生理盐水（图1）。注射后，在经典的旁矢状平面也确认了溶液的扩散。在两组中，手术团队在切开前均使用0.25%浓度的布比卡因（体积0.2 ml/kg）浸润切口线。手术结束后，停用麻醉药物并进行拮抗。待患者恢复足够的自主呼吸努力后拔管，送入麻醉后监护室（PACU）。手术后，立即给予每位患者15 mg/kg静脉注射对乙酰氨基酚，并每6小时重复一次剂量。

由一名护士麻醉师在另一名对分组不知情的麻醉师陪同下，使用FLACC（面部、腿部、活动度、哭闹、可安抚性）评分量表评估术后30分钟以及术后1、2、4、6、12和24小时的疼痛水平。在PACU中，当FLACC疼痛评分≥4时，给予1 μg/kg芬太尼作为补救性阿片类镇痛药。在病房中，当FLACC评分大于2时，给予口服布洛芬（7 mg/kg）。在术后24小时，使用4点评分法（1：差，2：一般，3：好，4：优）测量家长满意度。此外，记录其他副作用。

为确定所需样本量，进行了预试验。预试验显示，我们的主要目标——术后1小时平均FLACC评分——在对照组（n = 6）应为2.44 ± 1.30，在L-ESP组（n = 6）应为1.50 ± 0.9。使用G*Power软件版本3.1.9.2（Heinrich Heine University Düsseldorf）计算，效应量为0.840，检验效能（power）为0.80，α概率为0.05，得出每组需24名患者。考虑到潜在的脱落，每组设计纳入30名患者。

 

使用SPSS Statistics 22.0版（IBM, Armonk, NY）进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验计算数据的正态分布。根据数据特征，以均值±标准差或比例作为描述性统计量。本研究中的连续变量以均值±标准差（SD）和中位数（25–75百分位数）表示。使用独立样本T检验比较组间差异。对非正态分布数据应用Mann-Whitney U检验。采用卡方检验（Chi-square test）比较名义变量。P值小于0.05被认为具有统计学显著性。

骨麻征途 点评

本研究为L-ESP阻滞在儿童DDH手术中的应用提供了高等级证据（Ⅰ级），证实其可显著改善镇痛、减少阿片依赖、提升安全性及家属满意度。尽管需更大规模研究验证长期效益与并发症，其简便的操作性、广泛的神经覆盖及优异的风险收益比，已支持其作为儿科髋部手术区域镇痛的重要选择。推荐纳入相关临床实践指南，并探索其在其他下肢手术中的拓展价值。

本研究有严谨的随机对照双盲设计，通过真/假手术对照（0.25%布比卡因 vs. 生理盐水）、统一术后镇痛方案（对乙酰氨基酚+补救药物）及全程盲法（操作者、评估者、家属均不知分组），显著提升结果可信度。核心发现与临床价值在于有着显著的镇痛优势、阿片类药物节约效应、NSAIDs用量锐减、保证安全性良好的同时提升家长满意度。但本研究仍存在不足，第一，本研究实验全程在全身麻醉下操作，无法通过皮节测试验证阻滞起效范围及成功率；第二，本研究为单中心实验，需多中心大样本验证，尤其需明确函件并发症（如局部麻醉药物全身毒性）发生率；第三，该项研究未量化住院时间，虽然提及区域麻醉可能缩短住院天数，但没有收集相关数据，削弱经济性评价；第四，对于长期镇痛时长以及镇痛效果未进行探索，本研究仅观察24小时，未能评估阻滞对中远期康复（如功能锻炼疼痛）的影响。

此项研究为儿童复杂骨科手术的镇痛管理提供了新思路，尤其对规避椎管内麻醉风险、优化快速康复（ERAS）路径具有实践意义。未来需聚焦阻滞药代动力学（如不同年龄扩散规律）及成本效益分析。

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