经导管入路主动脉瓣手术是当代医学领域最重要的现代化突破之一，也是最具颠覆性的技术之一。21世纪初，首例经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）得以实施，当时被视为实验性手术，其技术演化自 20 世纪 80 年代的其他经导管手术。如今，这一技术已取得了显著进展。有关TAVI以及其他针对二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣的经导管瓣膜介入治疗的随机对照试验、荟萃分析和国际指南已大量涌现。经导管心脏瓣膜手术已得到主流医学界、资助机构和医疗保健系统的认可。对于特定患者群体而言，此类手术是一项重要的干预措施， 2016 年接受TAVI手术的患者已超过15万例，且每年以40%的速度增长。

1 级证据始于对无法进行外科手术的高危患者采取TAVI或药物治疗的比较。随后，证据来自于针对更高风险的患者实施TAVI 与外科手术的对比，接着是中风险和低风险患者的相关证据。在比较TAVI与外科手术的死亡率和复合并发症结果时，通常采用非劣效性方法。这是合理的，因为TAVI除了核心疗效和安全性结果外，还有明显的优势，例如住院时间更短，恢复情况更佳，以及采用现代“极简TAVI”方法所需的成本和资源更少。在这种方法中，简化了手术步骤，采用局部麻醉浸润，且无需直接麻醉和重症监护支持。这种方法的接受彻底改变了TAVI的护理方式。

该领域变化的速度、设备的发展以及证据的生成都十分迅速，在技术、患者选择、围手术期技术以及术后结果方面都有所改进。例如，较小口径输送系统的开发已被证明可降低主要血管并发症的发生率。

2025年6月2日，Anaesthesia杂志刊发来自英国Wythenshawe医院心胸麻醉、重症与ECMO科的一篇综述，对经导管心脏瓣膜介入手术的麻醉管理予以全面综述。本叙述性综述旨在总结过去五年中有关主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣经导管介入治疗的重要证据，以及对临床麻醉科医师的启示。

 

方法

作者对OVID MEDLINE数据库进行了有针对性的检索，检索词包括：“transcatheter”、“TAVI”、“TAVR”、“BAV”、“aortic valve”、“MTEER”、“MitraClip”、“TTVR”、“tricuspid”和“TPVR”。通过标题筛选出相关研究，再通过摘要审查进一步筛选。未纳入社论或叙述性综述。作者还查阅了经导管瓣膜介入技术公司的网站。优先选择高被引文章和Altmetric得分高（社会影响力大）的研究，同时纳入与围手术期护理相关的内容，并结合了作者的专业知识、临床经验和个人观点进行综合整理。

结果

试验证据

目前有两种常用的与患者风险相关的评分系统：美国胸外科医师协会预测死亡风险评分（Society of Thoracic Surgeons predicted risk of mortality score，STS）和欧洲心脏手术风险评估系统 EuroSCORE2。已证实这些评分系统能够区分接受心脏瓣膜手术的高风险和低风险患者并描述其结局，但在极端风险情况和用于个体患者时，其作用有限。对于接受经导管手术而非外科手术的患者更是如此。这是因为这些评分系统未能考虑如虚弱和解剖结构这样的特定患者因素，而这些因素可能与手术成败有关。目前，针对TAVI的新型风险评分（例如PARTNER和FRANCE2）正在研发中，这些评分系统纳入了诸如：慢性肺病、简易精神状态检查得分低、严重心律失常、透析、年龄大于90岁、非股动脉入路以及肺动脉高压等因素。

有大量高质量的随机对照研究证据支持在特定患者群体中采用TAVI（表1）。这些研究为国际指南提供了依据，用于推荐主动脉瓣狭窄患者的治疗策略。早期的PARTNER试验表明，在极高危患者中，TAVI优于药物治疗，在高危和中危患者中，TAVI不劣于外科手术。最近的PARTNER3和Evolut低危试验发现，在低危患者中，TAVI在2年随访时与外科手术效果相当。尽管这些证据的变化可能表明，TAVI可以提供给更多通常会被建议进行外科手术的低风险患者，但存在一些局限性。首先，低风险试验中的患者主要是男性和老年人，且未纳入“低流量”主动脉瓣狭窄和不良解剖特征的患者。其次，几乎所有这些试验在比较TAVI与外科手术时都采用了非劣效性方法和复合结局。这两种方法学在对支持临床实践变革的干预措施进行比较时都存在一些明确的问题。第三，除一项试验外，其余所有试验均由行业资助，怀疑论者可能会认为，制造商从改变主动脉瓣狭窄患者的治疗方式中获益良多。最后，研究的重点大多放在短期死亡率上，而非以患者为中心的结局。因此，还有改进的空间，未来针对此类患者的围手术期研究应着眼于：术后恢复质量、通过减少手术步骤简化手术流程、降低麻醉支持需求、减少并发症，如植入心脏起搏器的需求，以及降低TAVI相关的财务成本。麻醉科医师非常适合牵头开展这项迫切需要的工作。

对于近期的试验而言，缺乏长期随访结果并不令人意外，但仍令人担忧。作者无法确定TAVI人工瓣膜的再次手术率是否与外科手术相当，而且在年轻患者中植入这些装置，当需要外科置换且其他选择都已用尽时，可能会产生非常严重的后果。外科取出TAVI瓣膜的死亡率很高（高达17%），这表明对于年轻、低风险患者而言，这可能并非首选干预措施。

 

患者选择

对于主动脉瓣狭窄患者，症状的出现是进行干预的触发因素，此时通常要在手术、TAVI或药物治疗之间做出选择。关键在于要确保症状是由主动脉瓣狭窄引起的，并确认其严重程度分级。未经治疗的有症状主动脉瓣狭窄预后不良，传统观点认为，临床上有意义的主动脉瓣狭窄的阈值是通过超声心动图来确定的。相关测量指标为：主动脉瓣口面积≤1.0cm2（指数化面积≤0.6cm2/m2)，峰值流速≥4m/s，平均压力梯度≥40mmHg。这种典型的主动脉瓣狭窄被称为“正常血流、高梯度”主动脉瓣狭窄。然而，还存在其他类型，这可能会使超声心动图评估和治疗策略变得复杂。当主动脉瓣瓣口面积估计≤1cm²，但平均压力梯度<40mmHg时，很难解释这种不一致。多巴酚丁胺负荷超声心动图检查和/或带有钙化积分的心脏CT扫描有助于区分反常低流量主动脉瓣狭窄、严重低流量低梯度主动脉瓣狭窄和假性重度主动脉瓣狭窄，这几种情况对后续治疗的含义各不相同。例如，假性重度狭窄的患者通常对常规心力衰竭治疗反应良好。低流量、低梯度主动脉瓣狭窄（平均压差＜40mmHg，主动脉瓣瓣口面积≤1cm2，每搏输出量指数≤35ml/m2，射血分数<0.50）发生在主动脉瓣口面积减小且左心室肥厚时，此时每搏输出量、顺应性和弹性均降低，最终导致左心室“衰竭”。干预后，左心室功能通常会改善，因为所见的射血分数降低和功能障碍是高后负荷条件所致。

在英国，接受TAVI的患者通常年龄较大，患有严重的三叶式主动脉瓣退行性病变和狭窄。然而，患者接受TAVI还是手术的选择是需要通过“心脏团队”权衡利弊来做决策（表3）。麻醉科医师和重症监护医师是此类团队的核心成员，因为他们拥有丰富的围手术期获益和风险评估经验，非常适合此类讨论。此外，麻醉科医师可以评估合并症，将衰弱纳入风险评估，并且对于年龄非常大的患者或合并症严重的患者，可以权衡诸如预期寿命、患者期望和手术风险等复杂因素。主动脉瓣狭窄是一种异质性疾病，大多数患者都不符合支持性证据中所使用的纳入标准。很多决策都是基于患者个体因素以及结合当地经验对长期结果的判断。

欧洲指南支持对年龄较大且不适合外科手术（由于手术风险、身体虚弱或解剖因素）的患者采用经股动脉途径的TAVI。对于无法接受外科手术且不适合经股动脉TAVI的患者，可考虑股动脉以外途径的TAVI（需要全身麻醉）。对于需要接受血流动力学负荷较大的非心脏手术且有症状的患者，经心脏团队评估后，可优先考虑TAVI。对于可手术但因解剖因素不适合TAVI的患者，通常建议进行手术。在一些中心，TAVI还用于其他适应证，如主动脉瓣反流、二叶式主动脉瓣疾病以及“瓣中瓣”TAVI用于置换衰败的人工瓣膜。如有必要，心脏团队可针对具体病例考虑这些适应证。从机构角度来看，高容量的TAVI项目与较低的死亡率相关，尤其是在手术病例数量较多的中心。然而，也有呼吁在英国增加TAVI中心数量，以解决患者获取治疗机会不均等的问题。

术前准备

患者应转诊至TAVI团队。心脏团队的标准护理包括：不仅需处理基础瓣膜性心脏病，还需综合管理患者合并症，以降低短期病残率及死亡率，同时优化长期预后。例如，通过血清B型利钠肽指导优化心力衰竭治疗来积极管理合并症，反过来又可用于确定进行结构性干预的最佳时机。其他可以解决的重要可改变因素如：肥胖、贫血、酒精、吸烟以及优化呼吸状态。TAVI术前预康复关键作用点有：单一转诊点、由TAVI专科护士进行主动分诊、一站式评估、转诊医师参与心脏团队讨论以及制定病例计划以支持手术安全。

对于全面的TAVI评估而言，胸部及相关血管的心脏电压门控CT成像是关键的影像学检查手段，因其可评估多种解剖结构。部分患者在超声心动图结果不一致时，也会常规接受此项检查作为主动脉瓣狭窄诊断评估的一部分。其中，主动脉瓣环尺寸的测量至关重要，这通常通过三维重建技术完成，以确保能选择合适尺寸的人工瓣膜。对于自膨胀式和球囊扩张式瓣膜，有不同的具体测量方法。测量不准确可能导致严重的手术并发症。左心室流出道的大小、形状、偏心度和钙化情况也会被评估，这些可能预示着瓣周漏的发生率。需重点测量冠状动脉开口高度以预测瓣膜堵塞风险。通过CT成像可确定最佳透视投照角度，避免视差等光学伪影对瓣膜释放的影响。对于球囊扩张式瓣膜而言，窦管交界处的直径和高度是重要的测量指标，因为位置过低的瓣膜可能会增加窦管交界处破裂的风险，这是一种严重的围手术期并发症。最后，对主动脉和外周通路血管进行成像，以确定经股动脉TAVI的可行性。

超声心动图仍具有重要作用，尤其是在CT结果难以解读时。当同时存在二尖瓣疾病时，应谨慎评估二尖瓣反流的程度，因为严重的主动脉瓣狭窄可能会导致对二尖瓣疾病的过度评估。二维超声心动图结合CT在测量主动脉瓣环尺寸方面比单独使用超声心动图更精确。磁共振成像有时用于对造影剂过敏的患者进行术前检查，但在检测瓣膜和血管钙化方面不如CT。指南中指出，在进行TAVI前，冠状动脉造影是必不可少的，但对于需要进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的时机，一直存在争议。然而，作者当地的临床经验表明，如果没有心绞痛症状，且通过CT成像发现冠状动脉清晰，则不一定需要进行冠状动脉造影。如果怀疑有心内膜炎，核医学成像可用于提高其他诊断标准的准确性。

尽管术前准备的大部分内容都与确定TAVI的可行性和适宜性有关，但术前与患者共同决策时考虑并讨论复苏决策的重要性也不容忽视。这些讨论不应仅限于心肺复苏，还应包括诸如在何种情况下采用体外循环进行外科补救手术以及术后是否需要入住重症监护病房等。这很复杂，因为可能对于一位年老体弱的患者来说，采用深低温停循环修复医源性主动脉夹层并不合适，但为同一患者因心室穿孔导致的心包填塞而开一个心包窗可能是合适的。还应讨论更常见的需要开放手术修复的外周血管损伤。遗憾的是，该领域目前缺乏足够的循证依据，因此难以明确列出可能使急诊中转外科手术受限的各项因素。其核心原则在于：手术团队应预先研判可能发生的并发症，并就适宜的处理方案达成明确共识——这一讨论最好在手术开始前的团队简报中进行。

围手术期护理

经导管心脏瓣膜介入治疗通常在心脏导管室或杂交手术室进行，使用荧光透视技术。远程麻醉、共享空间和电离辐射的常规注意事项同样适用。TAVI过去通常采用与心脏外科手术类似的全身麻醉方式。然而，对于经股动脉路径，局部麻醉浸润下的清醒手术已逐渐被接受。这种围手术期实践的转变基于试验证据与当地经验。英国最近的注册数据显示，2022/2023年共进行了7669例手术，其中25%为紧急手术，94%采用清醒镇静，96%为经股动脉路径实施。择期手术的中位住院时间为3天。不过，世界各地的实践情况有所不同，在许多其他国家和中心，全身麻醉仍作为常规。

在作者机构，首选技术是在操作开始时向股动脉穿刺部位注射5-10ml 2%利多卡因。其他方法也同样有效。该方法可单独使用，也可与清醒镇静或全身麻醉联合使用。清醒镇静通常由训练有素的护士或手术室操作人员实施。在适当监测患者（心电图、血氧饱和度、无创血压和呼气末二氧化碳）的情况下，负荷剂量注射芬太尼（25ug，最大总剂量100ug）和咪达唑仑（0.5mg，最大剂量2mg）。有时，麻醉科医师可能会采用更先进的策略，如右美托咪定、丙泊酚或瑞芬太尼靶控输注进行镇静。作者倾向于丙泊酚效应部位目标浓度为0.5-1.0ug/ml。其他方法也同样有效。

全身麻醉可能是计划中的（非股动脉途径的经导管主动脉瓣置入术、无法平卧、预计手术难度大、患者选择以及机构偏好），也可能是计划外的（卒中、血流动力学不稳定、出血和大血管损伤）。如果是计划中的全身麻醉，通常在患者清醒时于左臂置入动脉导管和大号（14-16G）外周静脉导管。这样，如果需要，右桡动脉可用于手术操作。由于手术程序和操作者偏好的差异，血管通路的选择最好与介入心脏病专家讨论，以避开关键部位（如股动脉/静脉）。作者倾向于使用基于丙泊酚的全凭静脉麻醉、神经肌肉阻滞和气管插管，并采用适当的技术，这些都是麻醉科医师可掌握的技能。其他方法同样有效。如上所述，在手术前于腹股沟处浸润局部麻醉药，这使得手术过程相对无痛，通常无需术后使用阿片类药物。通常使用对乙酰氨基酚和止吐药静脉注射治疗。如果患者在手术后全身麻醉未能顺利恢复，应考虑急性卒中可能，并根据情况考虑进行影像学检查和机械取栓术。对于顺利实施的TAVI，术后通常回普通病房护理，遵循既定流程，由护士主导，患者通常在术后24至48小时内出院。在转诊流程开始时就应识别并预计可能影响出院的因素，患者出院后应由护士进行随访。

实施计划外的全身麻醉通常是由于手术并发症所致，但也可能是由于其他因素，比如镇静过度。在这种情况下，麻醉的实施取决于并发症的类型，某些并发症如出血需要立即进行复苏。如果尚未建立血管通路，应通过上肢建立14/16G静脉导管通路和颈内静脉中心静脉导管通路，并置入动脉监测管。对于血流动力学不稳定的患者，作者倾向于采用芬太尼（100ug）和依托咪酯（15-200ug/kg）的诱导技术，进行神经肌肉阻滞和气管插管，不过具体方案还需根据麻醉科医师的判断而定。有时可能需要外科手术干预并采用体外循环，此时应按照标准方式给予肝素并进行监测。这进一步强调了整个团队需要明确讨论，对于出现并发症的患者，哪些措施是适宜的，哪些是不适宜的。

除了在全身麻醉下通过外科途径进行TAVI外，如果患者存在不利因素，心脏麻醉科医师可能会支持采用极简手术。不利因素包括气道因素（如严重阻塞性睡眠呼吸暂停和高肺部误吸风险）、体位因素（如严重肌肉骨骼疾病或背痛）、行为因素（如术前认知功能障碍和行为紊乱风险）、临床因素（如端坐呼吸症状和/或明显肺淤血的临床证据以及需要血管加压药或正性肌力药）以及手术因素（如血管并发症高风险、瓣膜栓塞和移位高风险，例如重度主动脉瓣反流；以及冠状动脉闭塞高风险，例如无支架生物瓣膜的瓣中瓣手术）。

手术步骤

心脏CT在TAVI术前规划中起着关键作用，可用于测量主动脉瓣环、评估主动脉根部解剖结构以及评估血管通路。这有助于准确确定瓣膜尺寸和规划通路。现代TAVI手术已演变为一种注重效率和安全性的微创手术。在英国，90%至95%的病例采用经皮股动脉途径作为主要通路，在局部麻醉和轻度镇静下进行，无需麻醉科医师。次要通路用于放置猪尾导管和主动脉根部血管造影，以指导瓣膜植入（图1）。据报道，高达25%的TAVI血管并发症与经股动脉的次要通路有关，因此，对侧股动脉通路正越来越多地被桡动脉通路所取代，以减少围手术期血管并发症。尽管使用较细鞘管（14-18Fr）以及操作者血管通路技术的提高和经验的积累，血管并发症已大幅减少，但血管并发症仍是TAVI手术的主要并发症。

图1 Evolut（美敦力）自膨胀式瓣膜系统的植入过程。(a)次级通路用于放置猪尾导管并进行主动脉根部造影，以指导瓣膜植入。同时，通过主通路送入导管跨过瓣膜。该患者体内已植入永久性心脏起搏器系统。(b)左心室内的导管被替换为硬导丝，作为轨道以安全输送和定位人工瓣膜。(c–e)缓慢释放Evolut自膨胀式瓣膜，将其定位于瓣环上位置。(f)完全释放的Evolut自膨胀式瓣膜，通过猪尾导管主动脉造影确认最终位置。

在进行球囊主动脉瓣成形术或瓣膜植入时，也可通过使用左心室导线快速起搏左心室（18-200beats/min)）并降低心输出量和血压（收缩压<50mmHg）从而避免使用经静脉起搏导线。

超声引导下微穿刺技术常被用于确定最佳穿刺点，并在手术结束时通过缝线介导的闭合系统实现有效预闭合以确保止血效果。在建立主通路后（通常按100IU/kg剂量）给予肝素，使活化凝血时间（ACT）达到250-300秒。于升主动脉内放置硬导丝，将原较小口径的鞘管更换为大孔径输送鞘用于瓣膜植入。经主动脉瓣逆向送入标准直导丝至左心室，随后交换为猪尾导管，以便安全地将硬导丝引入左心室腔。根据主动脉瓣狭窄程度及瓣环解剖特点，部分病例需行球囊主动脉瓣成形术进行预扩张。随后经主动脉弓推进TAVI系统，跨瓣后以快速心室起搏辅助缓慢释放瓣膜（必要时重复操作）。植入完成后行主动脉根部造影，评估瓣膜植入深度、展开情况及是否存在瓣周漏。撤除瓣膜输送系统后，行经胸超声心动图检查评估瓣膜跨瓣压差及瓣周反流。最后通过收紧预置缝线实现血管止血（可联合胶原基封堵装置），并注射鱼精蛋白中和肝素抗凝效应。

当经股动脉入路因血管管径过小或严重外周血管疾病而不适用时，可在全身麻醉下采用手术入路方式，包括锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉入路，偶见经心尖部入路。此外，经皮头臂动脉、经腔静脉及腋动脉等技术的进展，使得无需全身麻醉的手术入路成为可能。

超声心动图

经胸超声心动图在手术前用于对主动脉瓣狭窄进行分类和分级，确定主动脉瓣形态。其他重要观察内容包括二尖瓣或三尖瓣疾病的存在/严重程度以及左/右心室的结构和功能。具体的尺寸测量最好通过电压门控心脏CT完成。在手术前即刻，需再次进行检查以评估所有心腔和瓣膜。例如，二尖瓣反流的严重程度可能在手术过程中发生变化，基线测量至关重要。此前，TAVI是一种需要全身麻醉和经食管超声心动图监测的手术。除了透视检查外，经食管超声心动图还可用于引导主动脉瓣跨瓣、球囊扩张和人工瓣膜定位及释放，尤其是在食管中段水平主动脉瓣的长轴视图中。在严重狭窄的主动脉瓣中逆行推送硬导丝可能是操作难点。不同瓣膜型号的植入位置存在差异（部分需延伸至瓣环下方），可通过影像引导进行优化调整。三维评估能最准确判断瓣周漏情况。目前经胸超声心动图检查通常在患者镇静或清醒状态下完成。在主动脉瓣球囊扩张实施期间及术后，需通过超声心动图（尤其是四腔心切面）即时评估手术效果及并发症（如心脏压塞）。在瓣膜置换手术中，造影是关键的影像学检查手段；但在术后，超声心动图对于瓣膜位置、瓣叶运动、压力梯度和有效瓣口面积等信息的获取至关重要。诸如主动脉瓣反流、瓣周漏、二尖瓣损伤、室间隔缺损、心包积液、心室功能障碍以及主动脉破裂/夹层等并发症均可通过超声心动图检测并分级。目前，在手术结束时以及术后12小时内进行超声心动图评估已成为常规操作。后期评估可能发现患者-人工瓣膜不匹配、人工瓣膜结构退化、瓣膜狭窄/反流、感染性心内膜炎以及瓣膜血栓形成等问题。

心脏瓣膜的设计与选择

瓣膜通常分为球囊扩张式和自膨胀式，但也还有机械扩张式瓣膜。球囊扩张式器械位于自体瓣膜的瓣环内（图2），而自膨式瓣膜可为瓣环上或瓣环内型（图3），但大多为瓣环上型。瓣环上瓣膜的优势在于有效开口面积增大，从而降低了瓣膜跨瓣平均压差。瓣环内瓣膜的高度缩短，减少了冠状动脉阻塞风险，同时便于将来操作。除了瓣膜技术的发展，输送系统也从24Fr降至12Fr，从而降低了血管并发症的发生率。外裙边（即瓣膜的下段结构）由制造商研发设计，旨在贴合原生解剖结构实现密封，从而降低瓣周漏的发生率。此外，支架高度也有所降低，同时网孔尺寸增大——这一改进既减少了冠状动脉阻塞风险，也便于未来的冠状动脉介入操作。瓣叶由牛/猪心包或人工材料制成，并安装在金属框架上。有些瓣膜可以重新定位、回收或移除。

球囊扩张式瓣膜在植入过程中需要快速心室起搏，这可能会对患者产生不良影响。这类瓣膜不可重新定位，但输送系统有助于更好地操控和植入。自膨胀式人工瓣膜与患者不匹配的发生率较低，植入过程中无需快速心室起搏，且可重新定位和回收。然而，在迂曲血管中的可操控性会降低，且进入冠状动脉的路径可能更具挑战性。某些患者群体决定了瓣膜的选择，包括但不限于：瓣中瓣(EvolutTM, Medtronic, Minneapolis, MN, USA)、二叶式主动脉瓣（Sapien 3TM，Edwards Lifesciences，Irvine CA，USA）、严重瓣膜钙化（Evolut，ACURATE neo2TM，Boston Scientific, Boston, MA, USA)主动脉瓣反流（Trilogy^TM，JenaValve，Munich, Germany）、以及年轻患者 （Sapien 3，Edwards Lifesciences）。最终，TAVI 操作者可结合试验数据、注册数据和指南，根据个体患者的具体情况并参考本地经验，在心脏团队讨论中确定最适合使用的瓣膜。

 

TAVI良好的恢复情况，包括对麻醉和重症监护病床/资源需求的降低，意味着其具有明显的成本效益。相比在一个手术间一天完成两例外科手术，同样的环境可以为三名或更多患者进行TAVI治疗。然而，由于该领域技术发展的速度，相关财务成本在不断增加，而且每种更新的设备往往比其前代产品更昂贵。在英国，国家卫生与临床优化研究所（NICE）即将发布有关心脏瓣膜采购和选择的指南。这很重要，因为每年在这些设备上的花费高达1亿英镑（1.34亿美元，1.17亿欧元），且有大量主动脉瓣狭窄患者在等待治疗。未经治疗的主动脉瓣狭窄患者的死亡率仍然很高。TAVI心脏瓣膜中最便宜的和最昂贵的之间相差数千英镑，平均成本为17500英镑（23422美元，20400欧元）。尽管近期对于TAVI在低风险手术人群中的应用兴趣浓厚，但该干预措施在这一群体中的成本效益却是最低的。未来，瓣膜的选择和患者的筛选可能会受到越来越多的财务审查，问题将不再是“是否可行？”，而是“是否具有成本效益？”

并发症和结局

大多数并发症都可以通过在患者选择和术前阶段的充分准备得到减轻。这可以通过对主动脉瓣环进行准确测量以及评估外周血管的管径、迂曲度和钙化情况来实现。具体特征包括股动脉的分叉情况以及钙化程度。导管置入部位影像学检查结果不佳，提示应考虑其他通路。应评估冠状动脉阻塞的风险，并相应调整操作/设备。已发表的手术并发症因患者特征和所用设备的不同而有所差异，包括：卒中（0.6%-6.1%）、主要血管并发症（1.1%-10.1%）、患者-人工瓣膜不匹配（1.1%-4.4%）、冠状动脉阻塞（0%-0.9%）。术后并发症包括：中度以上瓣周漏（0%-3.7%）、轻度瓣周漏（2.8%-43.7%）、新植入永久起搏器（4%-25.9%）、主动脉瓣再次手术（0.6%-2.8%）。通常告知患者的30天死亡率约为5%，但实际操作中的这一比率可能更低。2022/2023年英国进行的手术登记数据显示，主要并发症发生率低于2%，包括：卒中（1.4%）、大出血（1.0%）、血管通路并发症（1.4%）、中重度主动脉瓣反流（1.8%）。永久起搏器植入的需求从2015/2016年的15%降至2022/2023年的7.4%。院内死亡率持续下降（择期手术为0.6%，紧急手术为1.5%），30天死亡率也呈下降趋势（择期手术为1.3%，紧急手术为3.1%）。

与外科手术相比，TAVI后血管并发症、新植入永久性起搏器以及中度以上瓣周漏的发生率更高。而外科手术后大出血、急性肾损伤和心房颤动的发生率更高。随着专门用于减少瓣周漏这一并发症的新设备的开发，瓣周漏的发生率已显著降低。新植入永久性起搏器的高发生率是一个重大问题，因为这会增加其他并发症的风险，如感染性心内膜炎。由于早期和当前技术及设备的差异、植入学习曲线、患者选择的改进、心脏团队的影响、治疗患者数量的增加以及患者人口统计学特征的变化（如人口老龄化、多病共存和虚弱负担的增加），有关长期结局和并发症的数据在当代实践背景下可能难以解读。

经导管二尖瓣介入治疗

经皮二尖瓣交界分离术于20世纪90年代开发用于治疗风湿性二尖瓣狭窄，由于风湿性心脏病的发病率降低，如今在发达国家已较少采用。二尖瓣经导管缘对缘修复术（mitral transcatheter edge-to-edge repair，mTEER），此前俗称“MitraClipTM”(Abbott Laboratories, Chicago, IL, USA) 在过去五年中已在英国常规开展。这为二尖瓣反流提供了一种新的微创解决方案，对于手术风险较高的患者，已有相当充分的证据支持。对于继发性二尖瓣反流患者，COAPT试验表明，与最大药物治疗相比，mTEER具有优势。在COAPT试验中，5年时接受mTEER治疗的患者与接受药物治疗的患者相比，因心力衰竭的住院率更低，全因死亡率也更低。然而，MITRA-FR研究未能重现这些益处。对于退行性二尖瓣反流患者，支持其安全性和有效性的相关证据包括EVEREST II、CLASP IID以及来自美国的注册数据。

英国的mTEER手术始于2019年，目前在美国已有超过10,000例患者接受了这种治疗。与TAVI不同，mTEER手术始终在全身麻醉下进行（方式与TAVI类似），并使用经食管超声心动图。该手术需要进行房间隔穿刺，并将夹子或植入物引导至左心房并靠近二尖瓣。手术结束时通常不常规缝合房间隔穿刺口，因为右向左分流/分流并不常见，但与心包积液和心包填塞有关。其他机械并发症包括夹子脱落、反复抓取导致瓣叶损伤以及腱索断裂。目前只有两种设备可用：处于第四代的MitraClip系统；以及PASCAL系统（Edwards Lifesciences）。最近，一项德国试验发现，对于继发性二尖瓣反流患者，mTEER不劣于外科手术。未来，低风险、年轻患者群体中高质量新证据的涌现，以及更多器械以类似TAVI发展的方式上市，这样的情况并不令人意外。

在临床实践中，mTEER的作用在于为因存在严重合并症而手术风险过高的心力衰竭患者提供治疗。与TAVI类似，心脏团队在患者选择和合并症评估/管理方面发挥着重要作用，对于心力衰竭等合并症，会通过连续检测B型利钠肽水平进行积极管理。对于80至85岁的患者，应首先考虑mTEER治疗而非外科手术。70至80岁且存在严重合并症（如晚期肺病、外周血管疾病和慢性肾病）的患者也是mTEER的良好适应人群。其他有利于选择mTEER的因素包括既往接受过心脏手术（且移植物通畅）、认知功能障碍、衰弱，以及过高或过低的体重指数（BMI）极值。排除（mTEER）的因素包括临床衰弱评分高（>7分）、严重痴呆以及解剖学因素。

二尖瓣也可以使用Tendyne经导管系统（Abbott Laboratories）进行置换。该系统旨在治疗原发性和继发性二尖瓣疾病，尽管仍处于早期阶段，但它展示了这一领域新方法和新设备的持续创新与演进。

经导管三尖瓣介入治疗

三尖瓣经导管缘对缘修复术也已有相关描述，最近发表的TRILUMINATE研究表明，TriClip设备（Abbott Vascular）与药物治疗相比具有安全性和有效性。然而，患者的选择比主动脉瓣/二尖瓣病变更具挑战性，因为三尖瓣疾病往往是继发性的，并且常伴有严重的合并症，这使得将症状单纯归因于三尖瓣反流变得困难。这一手术尚处于相对初级阶段，在英国尚未得到推广。

经导管肺动脉瓣介入治疗

经导管肺动脉瓣置换术是针对先天性心脏病患者开展的一项专科手术。对于儿时接受过肺动脉瓣手术的患者，可能需要反复进行外科手术干预，每多一次手术都会累积较高的风险。2000年，首次使用美敦力（Medtronic）的Melody系统实施了经导管肺动脉瓣置换术。2008年，爱德华生命科学的Sapien系统首次用于经导管肺动脉瓣置换术。目前，三尖瓣和肺动脉瓣的介入治疗均在专业中心采用全身麻醉（类似于TAVI）进行。

总结

尽管过去20年间经导管心脏瓣膜技术的进步确实显著改善了患者预后，但是认为其中的主要创新单纯与器械和技术相关或许是一种谬误。其成功更重要的是将现代围手术期医学的优秀原则应用于这类患者群体，并让麻醉科医师与重症医师成为相关团队的核心成员。麻醉科医师需要掌握关于循证依据、影像学、解剖结构、手术操作及可用器械的深入知识，从而判断何种介入方案更适宜，以实现最佳预后。针对具体患者的讨论与决策需高度个体化，因为试验证据难以直接套用，且不存在"一刀切"的通用结论。对于转诊至统一心脏团队的患者，最终选择何种治疗方式并不重要，如今比以往任何时候都更关注手术规划、医学优化、术前预康复、虚弱评估及干预时机的选择从而改善患者预后。

原始文献：

Charlesworth M, Hayes T, Buch MH, Davies EA. Anaesthesia support for transcatheter heart valve interventions: a narrative review. Anaesthesia. 2025. doi: 10.1111/anae.16635.

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