在儿科临床中，我们经常会遇到这样的情况：孩子反复发热，抗生素也用上了，但病情却丝毫没有好转。事实上，除了常见的细菌感染之外，还有一种容易被忽视、却可能带来严重后果的疾病，那就是川崎病。这种以全身血管炎为主要特征的免疫性疾病，若未能及时识别和干预，可能导致冠状动脉病变等严重并发症。

因此，了解川崎病的早期识别要点和临床特征，对于改善患儿预后、避免长期心脏损害至关重要。本文将深入探讨这一“隐匿却危险”的儿科疾病。

一、什么是川崎病？

川崎病是儿科的一种常见病，主要发生在儿童时期的急性系统性血管炎，会导致全身多器官的炎症反应，其中心血管系统受损是最严重的并发症之一。川崎病好发于婴幼儿，1~5岁为发病高峰年龄，约80%的发病年龄小于5岁。亚洲人种发病率明显高于其他人种，男孩得病较多，男女发病比例约为1.5:1。该疾病全年均可发病，多数发生2、4、6月份，冬季发病较少，并且存在一定的趋于爆发流行现象。

二、川崎病病因及发病机制

小儿川崎病的发病原因尚待进一步考察以明确直接病因。川崎病发病可能是基因易感个体在感染和环境暴露下出现免疫系统异常活化，最终导致全身血管炎症的临床表现综合征。金黄色葡萄球菌、链球菌、冠状病毒、肠道病毒、EB病毒或鼻病毒等与川崎病有关，但川崎病感染的病原体并无明显特异性。

川崎病发病率随季节变化，也存在地理差异和聚集性。免疫系统的异常激活和炎症因子级联放大效应是形成血管免疫炎症的关键步骤，固有免疫和适应性免疫反应均在川崎病的发生发展中发挥重要作用。

三、川崎病的典型症状

川崎病的症状多种多样，容易与其他疾病混淆。以下是一些常见的症状：

发热：这是最常见的症状之一，通常为高热，持续时间较长，抗生素治疗无效。

皮疹：多为弥漫性红斑或丘疹，主要累及躯干和四肢，无疱疹及结痂。

结膜充血：双侧球结膜充血，但无渗出，不累及角膜缘。

口腔黏膜改变：包括口唇红斑、干燥、裂口、剥皮、“草莓舌”等。

四肢末梢改变：急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮。

颈部淋巴结肿大：直径>1.5cm的单侧淋巴结肿大，活动度差，无波动感。

四、川崎病的鉴别诊断

由于川崎病的症状与麻疹、猩红热、腺病毒、EB病毒等感染所致的发热出疹性疾病有相似之处，因此在诊断时需要仔细鉴别。

以下是一些容易与川崎病混淆的疾病：

麻疹：麻疹也会出现发热和皮疹，但麻疹的皮疹通常从耳后开始，逐渐蔓延至全身，且伴有咳嗽、流涕等呼吸道症状。

猩红热：猩红热的皮疹为弥漫性鲜红色斑丘疹，压之褪色，伴有咽部充血和草莓舌，但猩红热的发热通常较轻，抗生素治疗有效。

腺病毒感染：腺病毒感染也会导致发热和皮疹，但通常伴有咳嗽、流涕、咽痛等呼吸道症状，且皮疹相对较轻。

EB病毒感染：EB病毒感染的症状与川崎病相似，但EB病毒感染通常伴有明显的淋巴结肿大和肝脾肿大，且EB病毒特异性抗体检测阳性。

药物过敏反应：药物过敏反应也会出现皮疹和发热，但通常有明确的药物使用史，停药后症状会逐渐缓解。

自身炎症综合征：自身炎症综合征的症状与川崎病有重叠，但自身炎症综合征通常有家族史，且症状反复发作，实验室检查可发现特定的基因突变。

五、川崎病的治疗

川崎病是一种需要及时和规范治疗的疾病，其治疗目标是迅速控制炎症反应，预防冠状动脉瘤等严重并发症的发生，并改善患儿的长期预后。以下是川崎病治疗的详细内容：

（一）经典治疗方案

静脉输注丙种球蛋白（IVIG）

作用机制：IVIG含有多种抗体，能够中和病原体和自身抗体，调节免疫系统，减轻炎症反应。它是川崎病的一线治疗方案，能够快速控制炎症和发热，并显著降低冠状动脉瘤的发生率。

使用方法：通常在病程10天内使用，建议最好在发病7天以内应用。单次大剂量输注2 g/kg的IVIG优于低剂量和多次输注。IVIG输注期间，即使出现发热或体温进一步升高，也不是使用禁忌。如果患儿心功能正常，IVIG应在10～12小时内输注完毕；如果患儿存在心力衰竭，输注时间应延长至16～24小时。

注意事项：虽然IVIG治疗效果显著，但部分患儿可能会出现过敏反应、发热、寒战等不良反应。医护人员在输注过程中应密切观察患儿的反应，以便及时处理可能出现的问题。

阿司匹林（ASA）

作用机制：在川崎病的急性期，阿司匹林具有抗炎作用，能够减轻炎症反应。在恢复期，阿司匹林则发挥抗血小板聚集的作用，预防血栓形成。

使用方法：一旦确诊川崎病且患儿存在发热，即可给予中等剂量的肠溶剂型阿司匹林，剂量为30～50 mg/（kg·d），分2～3次口服。当体温恢复正常48～72小时后，应将剂量减量至3～5 mg/（kg·d）顿服，以维持抗血小板聚集的作用。对于无冠状动脉病变的川崎病患儿，阿司匹林的治疗时间通常为6～8周；而对于存在冠状动脉病变的患儿，则需要长期维持治疗，直至冠状动脉病变消失。

注意事项：阿司匹林的使用需谨慎，因为它可能会引起胃肠道不适、出血等不良反应。此外，患有水痘或流感的患儿应避免使用阿司匹林，以防止瑞氏综合征的发生。如果患儿对阿司匹林过敏或存在其他禁忌证，如消化系统溃疡、出血倾向等，应考虑使用其他抗血小板药物，如氯吡格雷。

（二）IVIG无反应型川崎病的治疗

第二次IVIG治疗

背景：尽管大多数川崎病患儿在接受IVIG治疗后能够迅速退热，但仍有部分患儿会出现IVIG无反应的情况，即在IVIG治疗后36小时内发热不退（体温>38℃），或给药后2～7天症状再现（发热及至少1项川崎病症状）。对于这些患儿，第二次IVIG治疗是一种常用的补救措施。

使用方法：第二次IVIG的剂量通常与第一次相同，即2 g/kg。然而，单纯第二次IVIG治疗的效果可能有限，部分患儿仍可能对治疗无反应，且炎性反应可能会持续超过10天，从而增加冠状动脉瘤形成的风险。

联合激素治疗

作用机制：激素具有强大的抗炎作用，能够迅速抑制免疫系统的过度反应，减轻炎症对血管和其他器官的损害。在IVIG无反应型川崎病的治疗中，联合使用激素可以提高治疗效果，降低冠状动脉瘤的发生率。

使用方法：对于IVIG无反应的高风险患儿或存在重要器官损害、严重并发症的重症川崎病患儿，建议在IVIG和阿司匹林的基础上联合使用激素。激素通常使用静脉足量甲泼尼龙，剂量为2 mg/（kg·d），最大剂量为60 mg。治疗5天后，可将剂量直接减量至1 mg/（kg·d），持续5天，然后进一步减量至0.5 mg/（kg·d），每5天减量1次，直至停用。整个激素疗程一般不超过3周。

注意事项：激素的使用可能会带来一系列不良反应，如血糖升高、血压升高、感染风险增加等。因此，在使用激素治疗时，医护人员需要密切监测患儿的生命体征和各项实验室指标，及时发现并处理可能出现的问题。

英夫利昔单抗（IFX）

作用机制：英夫利昔单抗是一种抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的单克隆抗体，能够特异性地结合TNF-α，阻断其与细胞表面受体的结合，从而抑制炎症反应。在IVIG无反应型川崎病的治疗中，英夫利昔单抗可以作为一种有效的补救治疗手段。

使用方法：对于第二次IVIG联合静脉足量甲泼尼龙治疗无反应的川崎病患儿，可以考虑使用英夫利昔单抗进行治疗。单次静脉注射剂量为5 mg/kg，能够有效抑制炎性反应，并降低冠状动脉z值。此外，英夫利昔单抗联合IVIG初始治疗川崎病，虽然不能降低IVIG无反应的发生率，但可以缩短热程，减轻冠状动脉病变的程度。

注意事项：英夫利昔单抗的使用可能会增加感染的风险，尤其是在治疗后的前几周内。因此，在使用英夫利昔单抗治疗期间，医护人员应密切观察患儿是否有感染的迹象，如发热、咳嗽、咽痛等，并及时进行相应的检查和治疗。此外，英夫利昔单抗可能会引起输液反应，如过敏反应、寒战、发热等，因此在输液过程中需要密切监测患儿的反应，并做好相应的急救准备。

环孢霉素A（CsA）

作用机制：环孢霉素A是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，能够抑制T细胞的活化和增殖，从而减轻免疫系统的过度反应。在川崎病合并巨噬细胞活化综合征（MAS）的患儿中，环孢霉素A可以作为一种有效的治疗选择。此外，对于经过第二次IVIG、激素、英夫利昔单抗治疗均无效的难治性川崎病患儿，环孢霉素A也可以作为补救治疗。

使用方法：环孢霉素A的剂量通常为3～5 mg/（kg·d），分2次口服。在使用过程中，需要密切监测患儿的血药浓度，以确保药物的有效性和安全性。血药浓度的监测可以帮助医护人员及时调整药物剂量，避免药物浓度过高引起的不良反应，如肾毒性、肝毒性等。

注意事项：环孢霉素A的使用可能会带来一系列不良反应，其中最常见的是肾毒性。因此，在使用环孢霉素A治疗期间，医护人员需要定期监测患儿的肾功能，包括血肌酐、尿素氮等指标。此外，环孢霉素A还可能会引起肝毒性、高血压、高血糖等不良反应，因此需要综合监测患儿的各项生理指标，及时发现并处理可能出现的问题。

白细胞介素-1拮抗剂（Anakinra和Canakinumab）

作用机制：白细胞介素-1（IL-1）在川崎病的炎症反应中起着关键作用，能够促进炎症细胞的活化和炎症因子的释放。Anakinra是一种重组人IL-1受体拮抗剂，能够特异性地结合IL-1，阻断其与细胞表面受体的结合，从而抑制炎症反应。Canakinumab是一种针对IL-1β的高亲和性人单克隆抗体，通过中和IL-1β的活性，发挥抗炎作用。

使用方法：Anakinra的剂量通常为每日皮下注射4～8 mg/kg，根据患儿的具体情况，治疗可能需要持续15天或更长时间。Canakinumab的剂量为单次皮下注射4 mg/kg，可能成为未来IVIG无反应型和皮质类固醇耐药川崎病患儿的治疗选择。

注意事项：白细胞介素-1拮抗剂的使用可能会增加感染的风险，尤其是在治疗后的前几周内。因此，在使用这些药物治疗期间，医护人员需要密切观察患儿是否有感染的迹象，并及时进行相应的检查和治疗。此外，白细胞介素-1拮抗剂可能会引起注射部位的反应，如红肿、疼痛等，但这些反应通常较轻微，不需要特殊处理。

参考资料

1，中国医师协会儿科医师分会风湿免疫学组,樊志丹,俞海国,等.中国儿童血管炎诊断与治疗系列专家共识之四——川崎病[J].中国实用儿科杂志, 2023, 38(7):481-488.DOI:10.19538/j.ek2023070601.

2，陕西省川崎病诊疗中心/陕西省人民医院儿童病院,国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院,上海交通大学医学院附属儿童医院,等.中国儿童川崎病诊疗循证指南(2023年)[J].中国当代儿科杂志, 2023, 25(12):1198-1210.

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